A artrite reumatoide é uma doença inflamatória crônica grave, debilitante, com localização variada mais comumente nas articulações sinoviais e tecidos periarticulares, que causa dores e deformidades progressivas e é considerada incurável atualmente.

A expectativa de vida pode ser reduzida tanto em homens como em mulheres com artrite reumatoide. Os pacientes com o tipo mais grave da doença apresentam as mais altas taxas de mortalidade; por essa razão, muitos reumatologistas estão desenvolvendo estratégias terapêuticas mais agressivas para essa doença.

É muito frequente, aproximadamente 10% das manifestações articulares sãocausadas pela artrite reumatoide. A origem da doença está relacionada com distúrbios emocionais ou ao sistema imunológico (autoimune).

A artrite reumatóide acomete homens e mulheres de todas as idades, com picos de incidência em adultos jovens e mulheres em pré-menopausa.

A sua incidência é maior entre mulheres entre 50 e 70 anos, tendo uma relação de prevalecência de 2 a 3 mulheres para 1 homem.

A artrite reumatoide é caracterizada pela inflamação da membrana (sinovial) que reveste a cápsula fibrosa que envolve e protege as articulações. O início é insidioso com sintomas gerais: febrícula, mal-estar, sudorese, perda do apetite, emagrecimento, moleza, angústia e irritabilidade.

O surgimento da artrite reumatoide pode também simular outras doenças, como: tenossinovite, manifestações pulmonares, fibromialgia, etc., ou atingir a várias articulações, geralmente as maiores, sendo simétrica (direita e esquerda).

Apresentam sinais evidentes de inflamação: dor, rigidez matinal (mais intensa após despertar), artrite em três ou mais áreas articulares, edema, calor, rubor, aumento dos gânglios, anemia e nódulos subcutâneos.

Qualquer articulação sinovial pode apresentar a inflamação da artrite reumatoide, sendo que algumas com mais consequências. Entre ela podemos destacar:

· Mãos;

· Joelhos;

· Pés;

· Cotovelos;

· Ombros;

· Temporomandibular;

· Coluna cervical.

As principais complicações geradas pela doença são:

· Deformidades progressivas com perda funcional;

· Desgaste das juntas (artrose);

· Ruptura de tendões;

· Instabilidade da coluna cervical.

A artrite reumatoide é uma doença de difícil tratamento. Até 75% dos pacientes apresentam melhora quando tratados com baixas doses de um mínimo de medicações durante o primeiro ano da doença, porém 10% ou mais são eventualmente incapacitados por ela.

Os pacientes que apresentam diagnóstico de artrite reumatoide precisam receber informações sobre a doença, seu curso, as diferentes modalidades terapêuticas, os efeitos colaterais induzidos pela medicação, as consequências da doença e as técnicas para ocultar o problema.

O tratamento da artrite reumatoide poderá ser realizado pelo paciente de duas maneiras: tratamento não farmacológico e tratamento farmacológico.

- Tratamento Não Farmacológico:

O repouso completo no leito durante um curto período de tempo pode ser benéfico para pacientes com doença grave ativa e dolorosa, mas períodos regulares de repouso podem ser recomendados para pacientes com sintomas menos graves. Além disso, aparelhos para mobilização podem poupar a articulação em locais específicos de inflamação.

Programas de exercícios também podem contribuir para a prevenção de deformidades e a manutenção da massa muscular, embora devam ser iniciados cuidadosamente se o processo inflamatório agudo ainda estiver ativo. Exercícios e fisioterapia podem ser mais bem-sucedidos quando iniciados após a supressão da inflamação.

Vários dispositivos encontram-se disponíveis para ajudar os pacientes com artrite reumatoide a realizar as tarefas diárias. Sapatos ortopédicos e outros tipos de calçados podem também ser muito úteis.

O que é artrite?
Artrite é uma inflamação da articulação, que provoca dor, limitação de movimento e até deformidades, podendo afetar adultos, em qualquer idade, e crianças.

O que é artrose?
Artrose é uma doença degenerativa da articulação, sendo a forma mais comum das doenças musculoesqueléticas. Afeta preferencialmente as pessoas a partir da meia-idade e envolve mais frequentemente as seguintes articulações: coluna cervical, lombar, joelhos, quadris e os dedos das mãos. Quase 70% das pessoas acima dos 70 anos têm evidências radiológicas dessa doença e grande parte não apresenta nenhum sintoma.

Qual a definição de osteoartrite?
Osteoartrite é a forma mais comum de artrite e a principal causa de incapacidade nos Estados Unidos. É uma doença degenerativa e progressiva, que afeta as articulações, na qual a cartilagem que reveste as extremidades ósseas se deteriora, causando diferentes graus de dor, inflamação e incapacidade.

Como se define artrite reumatoide?
É uma doença crônica, de causa desconhecida, que provoca inflamação nas articulações (dor, rigidez, inchaço e perda da função), com tendência a ser persistente, determinando deformidades e invalidez. Predomina em mulheres adultas, mas ambos os sexos são acometidos, mesmo as crianças. Às vezes atinge outros órgãos, por exemplo, olhos, coração, pulmão e sistema nervoso.

O que é reumatismo?
O reumatismo não é uma doença, mas um grupo de doenças que em algum momento provoca dor ou incapacidade funcional nas articulações, músculos, tendões ou ossos. Pode também causar inflamações nos tecidos conjuntivos de outras partes do corpo (rim, pulmão, pele, etc).

Qual a causa dessas doenças?
Não existe uma causa única para as doenças reumáticas. São aproximadamente 200 doenças com causas diferentes. Por exemplo, a artrite infecciosa é provocada por bactérias ou fungos; a artrite reumatoide, o lúpus eritematoso e outras doenças do tecido conjuntivo têm causas imunogenéticas; a gota tem causa metabólica (excesso de ácido úrico); as tendinites e bursites são provocadas por traumatismo ou movimentos de repetição. Enfim, múltiplas causas para doenças muito diferentes.

Existe alguma forma de preveni-las?
Algumas podem ser prevenidas, como, por exemplo, uma artrose provocada por uma deformidade congênita, a qual pode ser evitada caso essa deformidade seja corrigida precocemente. Uma outra doença possível de prevenir é a osteoporose, quando as mulheres jovens são devidamente orientadas. A gota também pode ser prevenida, tratando-se o excesso de ácido úrico no sangue, antes que ele forme cristais e se deposite na articulação, provocando inflamação, dor e incapacidade. Manter o peso ideal com exercícios e dietas é uma boa maneira de prevenir doenças.

Por que são chamadas de doenças incapacitantes?
Porque um processo inflamatório que leve à dor e posteriormente a alguma deformidade pode tornar o paciente incapaz de realizar movimentos. A própria dor e a inflamação impedem os pacientes de se movimentarem.

Existe alguma parcela da população na qual essas doenças são mais frequentes? Por quê?
Determinadas doenças atingem, por exemplo, mais as crianças, como a febre reumática. Isto porque essa doença é consequência de uma infecção de garganta que atinge mais as crianças. As artrites infecciosas atingem mais as crianças e os idosos, pela deficiência imunológica. A artrite reumatoide e o lúpus eritematoso sistêmico atingem preferencialmente as mulheres, pela questão da participação hormonal nestas doenças. A artrose atinge geralmente pessoas de mais idade. Curiosamente, essas doenças são normalmente mais frequentes e mais graves em indivíduos de classe socioeconômicas menos favorecidas.

Qual a incidência de osteoartrite na população mundial? E no Brasil?
Nos Estados Unidos, por exemplo, mais de 20 milhões de americanos têm osteoartrite. No Brasil, mais de 15 milhões de pessoas sofrem de osteoartrite. Nos Estados Unidos, 2 milhões de americanos sofrem de artrite reumatoide, sendo 60 % mulheres. No Brasil são 1 milhão e 500 mil.

Seção 5 - Distúrbios dos Ossos, das Articulações e dos Músculos

Capítulo 51 - Distúrbios das Articulações e do Tecido Conjuntivo MANUAL MERCK LIVRO MAIS LIDO NO MUNDO TODO

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Seção 5 - Distúrbios dos Ossos, das Articulações e dos Músculos

Capítulo 51 - Distúrbios das Articulações e do Tecido Conjuntivo

Artrite Reumatóide Artrite Psoriásica Lúpus Eritematoso Discóide Lúpus Eritematoso Sistêmico Esclerodermia Síndrome de Sjögren Doença Mista do Tecido Conjuntivo Polimiosite e Dermatomiosite Policondrite Recidivante		Vasculite Poliarterite Nodosa Polimialgia Reumática Arterite Temporal Granulomatose de Wegener Síndrome de Reiter Síndrome de Behçet Espondilite Anquilosante

Os distúrbios que afetam as articulações e seus componentes – músculos, ossos, cartilagem e tendões – são considerados doenças do tecido conjuntivo, pois essas estruturas contêm grandes quantidades de tecido conjuntivo.

Contudo, muitos deles também são um tipo de doença autoimune que envolve reações imunes nas quais algo desencadeia a reação do sistema imune contra os próprios tecidos do organismo e a produção de anticorpos anormais que atacam esses tecidos (auto-anticorpos). As reações imunes são caracterizadas pela inflamação, a qual, geralmente, é um processo de reparação que cessa quando este é completado. Entretanto, nas doenças auto-imunes, a inflamação pode ser crônica, acarretando a lesão de tecidos normais. Por exemplo, na artrite reumatóide, a inflamação crônica lesa a cartilagem articular. Na artrite reumatóide e em muitas doenças autoimunes, a inflamação afeta várias articulações, provavelmente por ser causada por anticorpos que circulam por todo o organismo através da corrente sangüínea.

O tecido conjuntivo nas articulações e em torno delas, e também em outras partes do corpo, pode ficar inflamado. Comumente, os músculos também ficam inflamados. O saco que circunda o coração (pericárdio), a membrana que reveste os pulmões (pleura), e mesmo o cérebro podem ser afetados. O tipo e a gravidade dos sintomas dependem dos órgãos afetados.

Diagnóstico

O diagnóstico de cada doença auto-imune baseia- se na sintomatologia, nos achados do exame físico e nos resultados de exames laboratoriais. Algumas vezes, os sintomas de uma doença sobreprõem-se aos de uma outra, de modo que se torna impossível fazer uma distinção entre elas. Nessas condições, é diagnosticada uma doença indiferenciada do tecido conjuntivo ou uma doença “de sobreposição”.

A anemia (quantidade insuficiente de eritrócitos no sangue) freqüentemente acompanha as doenças do tecido conjuntivo. Nessas doenças, a velocidade de hemossedimentação, a qual mensura a velocidade de sedimentação dos eritrócitos no fundo de um tubo de ensaio cheio de sangue, encontra- se freqüentemente acima do normal, sugerindo a presença de um processo inflamatório ativo. No entanto, esse exame não identifica a causa da inflamação. Quando os sintomas são leves, os médicos podem controlar a velocidade de hemossedimentação, para determinar se a doença ainda está ativa. Em algumas doenças do tecido conjuntivo, são detectados anticorpos incomuns e sua concentração pode ser mensurada no sangue.

Se os anticorpos forem específicos de uma determinada doença, sua presença confirma o diagnóstico. Por exemplo, os anticorpos contra o DNA ocorrem quase que exclusivamente nos casos de lúpus eritematoso sistêmico. Entretanto, na maioria das doenças, os anticorpos não são específicos da doença. Por exemplo, 70% dos indivíduos com artrite reumatóide apresentam anticorpos denominados fator reumatóide, mas, os 30% restantes não.

Além disso, o fator reumatóide pode ocorrer em várias outras doenças. Em tais casos, os resultados dos exames laboratoriais podem contribuir para o estabelecimento do diagnóstico, mas não podem confirmá-lo. Quando uma doença afeta um tecido ou um órgão específico, pode ser realizada uma biópsia, procedimento no qual uma amostra de tecido é removida e examinada ao microscópio, verificando- se a presença de alterações. Os resultados podem ser úteis na confirmação de uma suspeita diagnóstica ou no acompanhamento da evolução de uma doença.

Tratamento

O tratamento varia de acordo com o tipo de doença e com a sua gravidade. O tratamento medicamentoso tem como objetivo reduzir a inflamação. Quando a inflamação é capaz de causar sintomas graves ou mesmo ser fatal, um tratamento agressivo deve ser imediatamente instituído. As drogas que reduzem a inflamação incluem os antiinflamatórios não esteróides (AINEs), como a aspirina e o ibuprofeno, os quais são utilizados nas inflamações leves ou nos períodos de exacerbação moderada.

Essas drogas também controlam a dor. Alguns antiinflamatórios não esteróides podem ser comprados sem necessidade de receita, mas as doses elevadas, as quais são geralmente necessárias no tratamento de doenças auto-imunes, exigem prescrição médica. Geralmente, os efeitos colaterais dessas drogas, mais comumente problemas gástricos, são pouco importantes quando essas drogas são utilizadas em doses moderadas durante breves períodos. Contudo, os efeitos colaterais podem ser em umerosos e graves, especialmente quando essas drogas são tomadas em doses elevadas durante um período prolongado.

Os corticosteróides, formas sintéticas de hormônios naturais, são drogas antiinflamatórias muito potentes, administradas sob a forma de injeções ou pela via oral. O corticosteróide mais amplamente utilizado pela via oral é a prednisona. Baixas doses de um corticosteróide podem ter que ser utilizadas por meses ou anos após a inflamação ser controlada com doses mais elevadas. Em comparação com os antiinflamatórios não esteróides, os corticosteróides causam uma quantidade muito maior de efeitos colaterais graves, como hiperglicemia (aumento da concentração de açúcar no sangue), aumento do risco de infecção, osteoporose, retenção de água e fragilidade da pele. Para evitar esses efeitos, o médico deve prescrever a dose eficaz mais baixa, especialmente para o tratamento prolongado.

As drogas imunossupressoras, como o metotrexato, a azatioprina e a ciclofosfamida, são utilizadas para suprimir a resposta imune, e, conseqüentemente, reduzir a inflamação. Essas drogas, algumas das quais também utilizadas no tratamento contra o câncer, apresentam efeitos colaterais potencialmente perigosos. O uso prolongado da azatioprina e da ciclofosfamida pode aumentar o risco de apareciemento de alguns tipos de câncer. Alguns imunossupressores podem contribuir para a disfunção do sistema reprodutor. Como o sistema imune é deprimido, infecções comuns podem ser letais. Por essa razão, os imunossupressores mais potentes geralmente são utilizados somente nos casos graves.

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A artrite reumatóide é uma doença auto-imune na qual as articulações, geralmente as das mãos e dos pés, tornam-se inflamadas de modo simétrico, com o surgimento de edema, dor e, freqüentemente, com destruição do interior da articulação. A artrite reumatóide também pode causar vários sintomas em todo o corpo. Sua causa exata não é conhecida, mas muitos fatores diferentes (p.ex., predisposição genética) podem influenciar a reação auto-imune.

Essa doença afeta cerca de 1% da população, as mulheres sendo afetadas duas a três vezes mais freqüentemente que os homens. Em geral, a artrite reumatóide surge entre os 25 e os 50 anos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Em alguns indivíduos, a doença desaparece espontaneamente. O tratamento alivia os sintomas em três de cada quatro indivíduos. No entanto, pelo menos 1 em cada 10 torna-se inválido. Nessa doença, o sistema imune ataca o tecido que reveste e protege as articulações. Finalmente, ocorre a deterioração da cartilagem, dos ossos e dos ligamentos da articulação, produzindo a formação de cicatrizes no seu interior. A velocidade da deterioração articular é altamente variável.

Sintomas

A artrite reumatóide pode apresentar um início súbito, com muitas articulações inflamadas ao mesmo tempo. Entretanto, é mais freqüente a artrite reumatóide começar de forma sutil, afetando diferentes articulações de modo gradual. Em geral, a inflamação é simétrica, isto é, quando uma articulação de um dos lados do corpo é afetada, a articulação correspondente do outro lado também o é. No início da doença, é comum a inflamação das pequenas articulações dos pés e das mãos, dedos, punhos, cotovelos e tornozelos. É comum as articulações inflamadas tornarem- se doloridas e rígidas, especialmente ao despertar ou após uma inatividade prolongada. Alguns indivíduos sentem cansaço e fraqueza, sobretudo no início da tarde. As articulações afetadas aumentam de tamanho e podem deformar-se rapidamente. Também podem permanecer rígidas em uma posição e, por essa razão, não conseguem mais estender ou abrir totalmente.

Os dedos das mãos tendem a dobrar-se na direção do dedo mínimo, fazendo com que os tendões dos dedos sejam deslocados. O edema (inchaço) do punho pode acarretar a síndrome do túnel do carpo. Os cistos, os quais podem ocorrer na face posterior dos joelhos, podem romper e causar dor e edema nas pernas. Cerca de 30 a 40% dos indivíduos com artrite reumatóide apresentam proeminências duras (nódulos) logo abaixo da pele, geralmente próximas das regiões afetadas. A artrite reumatóide pode provocar uma febre pouco intensa e, ocasionalmente, inflamação dos vasos sangüíneos (vasculite) que causa lesão nervosa ou úlceras nas pernas.

A inflamação das membranas que revestem os pulmões (pleurisia) ou do saco que envolve o coração (pericardite) ou a inflamação e a formação de cicatrizes nos pulmões podem causar dor torácica, dificuldade respiratória e função cardíaca anormal. Alguns indivíduos apresentam linfonodos inflamados, a síndrome de Sjögren ou uma inflamação dos olhos. A doença de Still é uma variante da artrite reumatóide, na qual o paciente inicialmente apresenta febre elevada e outros sintomas generalizados.

Diagnóstico

A distinção entre a artrite reumatóide e as muitas outras doenças que causam artrite pode ser difícil. As doenças que, em determinados aspectos, lembram a artrite reumatóide são: a moléstia reumática aguda, a artrite gonocócica, a doença de Lyme, a síndrome de Reiter, a artrite psoriásica, a espondilite anquilosante, a gota, a pseudogota e a osteoartrite. A artrite reumatóide pode produzir uma sintomatologia característica, mas, para o estabelecimento do diagnóstico, pode ser necessária a realização de exames laboratoriais, do exame de uma amostra do líquido sinovial (obtido com o auxílio de uma agulha) e mesmo de uma biópsia (remoção de uma amostra de tecido para exame ao microscópio) de nódulos. As radiografias podem revelar alterações articulares características.

Alguns resultados de exames laboratoriais são típicos da artrite reumatóide. Por exemplo, nove em cada dez indivíduos com artrite reumatóide, a velocidade de hemossedimentação encontra-se aumentada. Quase todos os indivíduos afetados apresentam uma anemia discreta. Raramente, a contagem leucocitária encontra-se anormalmente baixa. Quando um indivíduo apresenta contagem leucocitária baixa, aumento do baço e artrite reumatóide, o seu quadro é denominado síndrome de Felty. Muitos indivíduos com artrite reumatóide apresentam anticorpos característicos no sangue. Sete em cada dez indivíduos apresentam o anticorpo denominado fator reumatóide. Este fator também ocorre em diversos outros distúrbios, como na doença hepática crônica e em algumas infecções.

Além disso, alguns indivíduos apresentam fator reumatóide sem qualquer evidência de doença. Normalmente, quanto mais elevada for a concentração do fator reumatóide no sangue, mais grave é a artrite reumatóide e mais sombrio o seu prognóstico. A concentração do fator reumatóide pode diminuir quando o processo inflamatório das articulações diminuem e pode aumentar durante as exacerbações.

Tratamento

Os tratamentos variam de medidas conservadoras simples, como o repouso e a nutrição adequada, até o tratamento medicamentoso e a cirurgia. O tratamento é iniciado com as medidas menos agressivas, progredindo para as mais agressivas de acordo com a necessidade. Um princípio básico do tratamento é o repouso das articulações afetadas, pois o seu uso agrava a inflamação. Freqüentemente, os períodos regulares de repouso ajudam a aliviar a dor e, às vezes, um breve período de repouso absoluto ao leito alivia uma exacerbação grave durante sua fase mais ativa e dolorosa. Talas podem ser utilizadas para imobilizar e prover repouso a uma ou mais articulações.

No entanto, é necessário que sejam realizados alguns movimentos sistemáticos das mesmas para se evitar a rigidez. Geralmente, uma dieta saudável e regular é adequada. Alguns indivíduos apresentam exacerbações do quadro após a ingestão de determinados alimentos. Uma dieta rica em peixes e óleos vegetais, mas pobre em carne vermelha, pode apresentar efeitos moderadamente benéficos contra a inflamação. As principais categorias de drogas utilizadas no tratamento da artrite reumatóide são os antiinflamatórios não-esteróides (AINEs), as drogas de ação lenta, os corticosteróides e os imunossupressores. Em geral, quanto mais forte é a droga, mais graves são seus possíveis efeitos colaterais e, por essa razão, a monitorização rigorosa do paciente é necessária.

Antiinflamatórios Não Esteróides

Os antiinflamatórios não esteróides, (p.ex., aspirina e ibuprofeno) são os mais amplamente utilizados. Essas drogas reduzem o edema das articulações afetadas e aliviam a dor. A aspirina é a droga básica para o tratamento da artrite reumatóide. Os antiinflamatórios não esteróides mais recentes podem apresentar menos efeitos colaterais e, em geral, a sua administração é mais fácil.

Contudo, são drogas mais caras. Geralmente, os indivíduos iniciam o tratamento com a aspirina, utilizando dois comprimidos (325 mg), quatro vezes ao dia. No entanto, pode ser necessário aumentar a dose para se obter um alívio suficiente. Os zumbidos são um efeito colateral que indicam que a dose é muito elevada. O desconforto gástrico, um efeito colateral comum nos indivíduos que vêm utilizando doses elevadas de aspirina, e as úlceras podem ser evitadas através da ingestão de alimentos, de antiácidos ou de outras drogas.

O misoprostol pode ajudar a evitar a erosão do revestimento do estômago e a formação de úlceras no estômago (úlceras gástricas) em indivíduos de alto risco. No entanto, essa substância também pode causar diarréia e não evita a náusea ou a dor abdominal decorrentes do uso da aspirina ou de outras drogas antiinflamatórias não esteróides. No caso de intolerância à aspirina, são tentados outros antiinflamatórios não-esteróides. Entretanto, todas essas substâncias podem causar desconforto gástrico e não devem ser tomadas por indivíduos que apresentem úlceras ativas do trato gastrointestinal (úlceras pépticas). Outros efeitos colaterais menos comuns são a cefaléia, a confusão mental, a hipertensãoa arterial, o edema e, às vezes, uma doença renal.

Drogas de Ação Lenta

Em alguns casos, as drogas de ação lenta alteram a evolução da doença, embora possam transcorrer vários meses até que uma melhoria seja obtida. Além disso, os efeitos colaterais podem ser perigosos. O seu uso deve ser rigorosamente supervisionado e controlado por um médico. Geralmente, essas drogas são acrescentadas ao esquema terapêutico quando os antiinflamatórios não-esteróides são ineficazes após dois ou três meses, ou mais precocemente, quando a evolução da doença é muito rápida.

As drogas de ação lenta que vêm sendo utilizadas atualmente são os compostos de ouro, a penicilamina, a hidroxicloroquina e a sulfasalazina. Os compostos de ouro, os quais retardam a formação de deformidades ósseas, podem causar uma remissão temporária da doença. Geralmente, o composto de ouro é administrado sob a forma de uma injeção semanal, embora exista uma apresentação sob a forma de comprimidos. As injeções semanais são realizadas até ser atingida uma dose total de um grama ou até que ocorram efeitos colaterais ou uma melhoria significativa. Se a droga for eficaz, a freqüência das injeções pode ser diminuída gradativamente. Algumas vezes, a melhoria persiste por anos com o indivíduo utilizando doses de manutenção.

Entretanto, os compostos de ouro podem afetar vários órgãos de forma adversa e são contraindicados para os indivíduos com uma doença hepática ou renal grave ou para os portadores de determinados distúrbios sangüíneos. Por essa razão, são realizados exames de sangue e de urina antes do início do tratamento e, freqüentemente, uma vez por semana durante o tratamento. Os efeitos colaterais dessas drogas incluem erupções potencialmente perigosas, prurido cutâneo e redução da quantidade de células do sangue. Menos comumente, os compostos de ouro afetam o fígado, os pulmões, os nervos e, raramente, causam diarréia. Quando ocorrem efeitos colaterais graves, o tratamento com composto de ouro costuma ser interrompido. A penicilamina apresenta efeitos benéficos semelhantes aos do ouro, podendo ser utilizada quando o ouro não é eficaz ou quando este causa efeitos colaterais intoleráveis.

A dose é gradualmente aumentada até o indivíduo apresentar alguma melhoria. Os efeitos colaterais incluem a inibição da produção de células do sangue na medula óssea, problemas renais, doença muscular, erupções cutâneas e um sabor desagradável na boca. Se algum desses efeitos vier a ocorrer, a droga deve ser suspensa. A penicilamina também pode causar distúrbios como a miastenia grave, a síndrome de Goodpasture e uma síndrome similar ao lúpus (lupus-like). Durante o tratamento, são realizados exames de sangue e de urina a cada 2-4 semanas. No tratamento da artrite reumatóide menos grave, a hidroxicloroquina é utilizada no lugar dos compostos de ouro ou da penicilamina. Os efeitos colaterais, geralmente leves, incluem erupções cutâneas, dores musculares e problemas oftálmicos.

Alguns problemas oftálmicos podem ser permanentes e, por essa razão, os indivíduos tratados com hidroxicloroquina devem consultar um oftalmologista antes do início do tratamento e a cada seis meses durante o tratamento. Se a droga não apresentar resultados após seis meses, ela deve ser suspensa. Caso contrário, o tratamento pode ser continuado enquanto for necessário. A sulfasalazina tem sido cada vez mais indicada para o tratamento da artrite reumatóide. A dose é aumentada gradualmente e, em geral, a melhoria ocorre após três meses. Como as outras drogas de ação lenta, a sulfasalazina pode causar distúrbios gástricos, problemas hepáticos, distúrbios das células do sangue e erupções cutâneas.

Corticosteróides

Os corticosteróides, como a prednisona, são as drogas mais notavelmente eficazes na redução da inflamação em qualquer região do corpo. Entretanto, apesar de serem eficazes para uso a curto prazo, elas tendem a apresentar resultados menos satisfatórios no decorrer do tempo e a artrite reumatóide geralmente permanece ativa durante anos. Os corticosteróides não costumam retardar a evolução da doença. Além disso, o seu uso prolongado sempre acarreta muitos efeitos colaterais, envolvendo praticamente todos os órgãos do corpo.

Os efeitos colaterais comuns são o adelgaçamento da pele, equimoses, a osteoporose, a hipertensão arterial a hiperglicemia (elevação da concentração de açúcar no sangue) e a catarata. Conseqüentemente, essas drogas ficam reservadas ao tratamento imediato de exacerbações, quando várias articulações são afetadas ou quando todas as demais drogas forem ineficazes. Os corticosteróides também são úteis no tratamento de inflamações extra-articulares como, por exemplo, da membrana que reveste os pulmões (pleurisia) ou do saco que envolve o coração (pericardite). Devido ao risco de efeitos colaterais, quase sempre é utilizada a dose mínima efetiva.

Os corticosteróides podem ser injetados diretamente nas articulações afetadas para proporcionarem alívio rápido e a curto prazo. No entanto, eles realmente podem contribuir para a lesão a longo prazo, especialmente quando o paciente que recebe injeções freqüentes utiliza excessivamente a articulação que se encontra temporariamente livre da dor, acelerando a sua destruição.

Drogas Imunossupressoras

As drogas imunossupressoras (p.ex., metotrexato, azatioprina e ciclofosfamida) são eficazes no tratamento da artrite reumatóide grave. Essas drogas suprimem a inflamação, permitindo a redução das doses de corticosteróides ou evitando totalmente a sua utilização. Entretanto, os imunossupressores apresentam efeitos colaterais potencialmente fatais como doenças hepáticas, inflamação pulmonar, aumento da susceptibilidade à inflamação, inibição da produção de células do sangue na medula óssea e, no caso da ciclofosfamida, hemorragia da bexiga.

Além disso, a azatioprina e a ciclofosfamida aumentam o risco de câncer. O metotrexato, administrado pela via oral uma vez por semana, vem sendo cada vez mais utilizada no tratamento da artrite reumatóide em seus estágios iniciais, pois ela pode ter um efeito rápido – alguma vezes, após algumas semanas. No caso de uma artrite reumatóide grave, o metotrexato pode ser administrado antes das drogas de ação lenta. Os pacientes toleram bem essa droga, mas devem ser monitorizados cuidadosamente. Os indivíduos que utilizam o metotrexato deve evitar a ingestão de bebidas alcoólicas para minimizar o risco de lesão hepática. A ciclosporina, a qual suprime os linfócitos (um tipo de célula do sangue), pode ser usada no tratamento da artrite grave quando outras drogas não forem eficazes.

Outras Terapias

Concomitantemente com as drogas antiinflamatórias, o esquema terapêutico para a artritereumatóide pode incluir exercícios, fisioterapia, aplicação de calor nas articulações inflamadas e, algumas vezes, cirurgia. As articulações inflamadas devem ser exercitadas delicadamente, para evitar seu “congelamento”. À medida que a inflamação diminui, a realização regular de exercícios ativos pode ser útil, embora o indivíduo não deva se exercitar até atingir o ponto de fadiga. Para muitos indivíduos, o exercício realizados na água pode ser mais fácil. O tratamento de articulações rígidas (“congeladas”) consiste nos exercícios intensivos e, algumas vezes, no uso de talas para promover a extensão gradual da articulação. Se as drogas não forem eficazes, a cirurgia pode ser necessária. No caso de uma doença articular avançada, a substituição cirúrgica de articulações do joelho ou do quadril é o modo mais eficaz para se restaurar a mobilidade e a função.

As articulações também podem ser removidas ou fundidas, especialmente as do pé, para que o paciente possa andar com menos dor. O polegar pode ser fundido para permitir que o paciente segure objetos e as vértebras instáveis na parte superior do pescoço podem ser fundidas umas às outras para evitar a compressão da medula espinhal. Os indivíduos que apresentam incapacitação devido à artrite reumatóide, podem usar vários meios adjuvantes para realizarem as tarefas cotidianas como, por exemplo, calçados ortopédicos ou esportivos especialmente modificados para o paciente caminhar com menos dor e aparelhos do tipo empunhaduras (pegadores) que reduzem a necessidade de apertar a mão em demasia.

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A artrite psoriásica é uma forma de artrite que ocorre em indivíduos com psoríase da pele ou das unhas. A doença assemelha-se à artrite reumatóide, mas não produz os anticorpos característicos desta.

Sintomas e Diagnóstico

A psoríase (uma doença cutânea que causa episódios de erupções descamativas e vermelhas e unhas espessadas e com depressões) pode preceder ou suceder a inflamação articular. Normalmente, a artrite afeta as articulações dos dedos das mãos e dos pés, embora outras articulações, como a dos quadris e as da coluna vertebral, também sejam freqüentemente afetadas.

Quando a inflamação cronifica, as articulações podem tornar-se edemaciadas e deformadas. Os sintomas cutâneos e articulares podem surgir e desaparecer conjuntamente. O diagnóstico é feito pela identificação da artrite característica em um indivíduo com psoríase ou que possui uma história familiar de psoríase.

Prognóstico e Tratamento

O prognóstico da artrite psoriásica geralmente é melhor do que o prognóstico da artrite reumatóide, pois o número de articulações afetadas é menor. No entanto, as articulações podem apresentar lesões graves. O tratamento visa controlar a erupção cutânea e aliviar a inflamação articular. Várias drogas que são eficazes no tratamento da artrite reumatóide também o são no tratamento da artrite psoriásica, como os compostos de ouro, o metotrexato, a ciclosporina e a sulfasalazina.

Outra droga, o etretinato, costuma ser eficaz nos casos graves, mas os seus efeitos colaterais podem ser graves. Como ele pode causar defeitos congênitos, o etretinato não deve ser utilizados por mulheres grávidas. Esta droga permanece no organismo durante um longo período. Conseqüentemente, as mulheres não devem engravidar enquanto a estiverem utilizando e nem por um período de no mínimo um ano após o tratamento.

A combinação do uso de metoxsaleno pela via oral e de sessões de aplicação de luz ultravioleta (PUVA) alivia os sintomas cutâneos e a maioria das inflamações articulares, excetuando-se a inflamação da coluna vertebral.

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O lúpus eritematoso discóide é um distúrbio recorrente e crônico caracterizado por manchas vermelhas, redondas e bem definidas na pele. A causa do lúpus eritematoso discóide é desconhecida. O distúrbio é mais comum em mulheres, principalmente na terceira década de vida. A faixa etária é muito mais ampla que a faixa habitual do lúpus eritematoso sistêmico.

Sintomas

A erupção característica pode persistir ou surgir e desaparecer durante anos. O aspecto das manchas muda com o passar do tempo. No início, as manchas são vermelhas e redondas, com mais ou menos o diâmetro de um lápis. Geralmente, as manchas ocorrem nas bochechas, na ponte nasal, no couro cabeludo e nas orelhas, mas elas também podem ocorrer na parte superior do tronco, no dorso das mãos e na região tibial (anterior da perna). As lesões na boca são muito comuns.

Se o distúrbio não for tratado, cada mancha irá alastrar-se gradualmente em direção à periferia. A área central degenera, formando uma cicatriz. Em áreas particularmente descamáticas, os folículos pilosos obstruídos dilatam- se e formam depressões semelhantes à tachinhas de tapeçaria. A formação de cicatrizes pode causar uma perda disseminada de pelos. A erupção cutânea pode ser acompanhada por dores articulares e diminuição da quantidade de leucócitos (glóbulos brancos), mas, raramente, é acompanhada pelos sintomas mais graves do lúpus eritematoso sistêmico.

Diagnóstico e Tratamento

O diagnóstico não é fácil de ser confirmado, pois, no lúpus eritematoso discóide, a erupção cutânea pode ser idêntica à do lúpus eritematoso sistêmico e semelhante àquela provocada por doenças como a rosácea, a dermatite seborréica, o linfoma e a sarcoidose. Para certificar- se de que não existem outros órgãos afetados, o médico realiza a anamnese (história clínica) do paciente e um exame físico completo.

Os exames de sangue para determinar a quantidade de eritrócitos e leucócitos e para avaliar a função renal podem auxiliar no descarte de outros diagnósticos possíveis. Também pode ser realizada a dosagem da concentração de anticorpos anti-DNA, os quais são encontrados em muitos indivíduos com lúpus eritematoso sistêmico, mas são praticamente inexistentes nos indivíduos com lúpus eritematoso discóide. O tratamento, se iniciado precocemente, pode prevenir ou reduzir a gravidade das cicatrizes permanentes.

A luz solar e a luz ultravioleta (como a usada nas sessões de bronzeamento artificial) podem agravar a erupção cutânea e devem ser evitadas. Como uma medida preventiva, podem ser utilizados filtros solares. Geralmente, as pequenas erupções cutâneas são tratadas com êxito com um creme que contém um corticosteróide. As erupções cutâneas maiores e mais resistentes freqüentemente exigem meses de tratamento com corticosteróides administrados pela via oral ou com drogas imunossupressoras, como aquelas utilizadas no tratamento do lúpus eritematoso sistêmico.

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O lúpus eritematoso sistêmico (lúpus) é uma doença auto-imune caracterizada por episódios de inflamações de articulações, tendões e outros tecidos conjuntivos e órgãos. Os tecidos e órgãos que inflamam variam de paciente para paciente e a gravidade da doença varia de um quadro discreto até um quadro debilitante, dependendo da quantidade e da variedade dos anticorpos presentes e dos órgãos afetados.

Cerca de 90% dos indivíduos com lúpus são mulheres com idade entre 20 e 30 anos, mas as crianças, sobretudo as meninas, e os homens e as mulheres idosos também podem ser afetados. Ocasionalmente, certas drogas para o coração (p.ex., hidralazina, procainamida e beta-bloqueadores) causam uma síndrome semelhante ao lúpus (lupus-like), a qual, no entanto, desaparece assim que a droga é suspensa.

Sintomas

A quantidade e variedade de anticorpos que podem surgir no lúpus são maiores que em qualquer outra doença e esses anticorpos – juntamente com outros fatores desconhecidos – determinam quais são os sintomas que se desenvolverão. Portanto, os sintomas – e sua severidade e gravidade – variam enormemente de paciente para paciente.

O lúpus pode ser bastante leve ou devastador, incapacitante ou fatal. Por exemplo, nos indivíduos que apresentam anticorpos que afetam apenas a pele, os sintomas cutâneos podem ser discretos (casos em que a mera proteção da pele contra a luz solar é capaz de evitá-los) ou graves e desfigurantes. Como os sintomas variam bastante, o lúpus pode assemelhar-se a muitas outras doenças. Por exemplo, o tecido conjuntivo das articulações é comumente afetado no lúpus e a artrite resultante pode ser semelhante à artrite reumatóide. Quando o cérebro é afetado, o lúpus também pode assemelhar-se à epilepsia ou a alguns distúrbios psicológicos. Embora o lúpus possa ser crônico e constante, ele geralmente apresenta exacerbações intermitentes.

O que desencadeia uma exacerbação do lúpus em indivíduos predisposto comumente não é conhecido, apesar da luz solar parecer ser um dos fatores responsáveis. O lúpus pode iniciar com febre. Esta pode ser elevada e de início súbito ou o indivíduo pode apresentar episódios febris e uma sensação de mal-estar geral que vêm e vão, algumas vezes durante anos. Cerca de 90% dos indivíduos com lúpus apresentam inflamações articulares, as quais variam de uma sensação leve de dor até a artrite grave de diversas articulações. Os demais sintomas podem ser precedidos por anos de sintomas articulares. De fato, muitos indivíduos com lúpus lembram ter sentido dores relacionadas ao crescimento quando crianças. A inflamação articular persistente pode causar deformidade e lesão permanente da articulação e dos tecidos circunjacentes, mas o osso não sofre erosão como ocorre na artrite reumatóide. As erupções cutâneas são comuns e, freqüentemente, localizam-se na face, no pescoço, na parte superior do tórax e nos cotovelos.

A mais característica é uma erupção vermelha em forma de borboleta localizada transversalmente à ponte nasal e estendendo-se às bochechas. Pode ocorrer a formação de protuberâncias circulares. Essas erupções cutâneas raramente formam bolhas ou ficam em “carne viva”. Também são comuns as lesões na boca. Podem surgir áreas moteadas, de coloração roxo-avermelhada, na borda das palmas das mãos e sobre os dedos. Em torno das unhas, pode ocorrer edema e hiperemia (a pele torna-se avermelhada). A perda de pelos é comum nos casos de doença ativa. Em aproximadamente 50% dos indivíduos com lúpus, a pele é extremamente sensível à luz e o indivíduo pode queimar-se com facilidade ou pode apresentar uma erupção cutânea após a exposição à luz solar.

Ocasionalmente, ocorre uma inflamação e um acúmulo adicional de líquido nas membranas que envolvem os pulmões. Essa inflamação (pleurisia) pode tornar a respiração profunda difícil. O líquido pode acumular-se no saco que envolve o coração, acarretando a pericardite, a qual pode provocar dor torácica constante e intensa. As crianças, os adultos jovens e os indivíduos da raça negra com lúpus costumam apresentar linfonodos aumentados de volume por todo o corpo e, cerca de 10% dos indivíduos com lúpus, apresentam um baço mais volumoso. Algumas vezes, o sistema nervoso é afetado, causando cefaléia, alterações de personalidade, convulsões e sintomas que assemelham-se aos da demência (p.ex., dificuldade de raciocinar com clareza). Os acidentes vasculares cerebrais (derrames cerebrais) ocorrem com menor freqüência.

A presença de proteínas ou de eritrócitos (glóbulos vermelhos, hemácias) na urina, detectada através de exames laboratoriais, indicam uma lesão renal causada pela glomerulonefrite – inflamação dos rins –, a qual é uma complicação comum do lúpus eritematoso sistêmico. Quando ela é grave, o indivíduo apresentará uma doença renal progressiva, a pressão arterial poderá tornar- se perigosamente elevada e o indivíduo poderá desenvolver uma insuficiência renal, a qual pode ser fatal. A detecção precoce e o tratamento da lesão renal em indivíduos com lúpus reduzem a incidência de uma doença renal grave.