tag:blogger.com,1999:blog-72821570046941067012024-02-06T19:25:01.879-08:00ARTRITE REUMATOIDE E GOTAJOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.comBlogger57125tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-4671049416131015732009-12-25T07:42:00.000-08:002009-12-25T07:43:42.637-08:00www.scielo.br site sobre artrite pagina 5 reumatologiaJOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-10793495688454457232009-12-24T16:17:00.000-08:002009-12-24T16:19:19.033-08:00Revista Brasileira de Reumatologia<br />versão impressa ISSN 0482-5004<br />Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.4 São Paulo jul./ago. 2007<br /><br />doi: 10.1590/S0482-50042007000400006 <br />ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLE<br /><br /> <br /><br />Artrite crônica e periodontite<br />RESUMO<br /><br />Como parecem existir similaridades entre os mecanismos patogenéticos de doenças reumatológicas, como a artrite reumatóide e a artrite idiopática juvenil com a periodontite, alguns estudos têm sido publicados com o objetivo de levantar evidências de uma possível inter-relação entre essas condições. A artrite reumatóide parece modular a resposta imune do hospedeiro, podendo aumentar a suscetibilidade à doença periodontal destrutiva em adultos. Recentemente, evidenciou-se que também pacientes com artrite idiopática juvenil possuíam maior suscetibilidade à doença periodontal destrutiva comparados a indivíduos saudáveis da mesma idade. No entanto, ainda se desconhecem os mecanismos que justificariam uma hipótese de associação entre essas condições crônicas inflamatórias. Sendo assim, o objetivo deste trabalho foi promover uma revisão da literatura sobre uma possível relação entre artrite crônica e periodontiteINTRODUÇÃO<br /><br />A artrite crônica e a periodontite apresentam similaridades em seus mecanismos patogênicos, o que tem despertado interesse na pesquisa sobre a associação entre essas condições(1). A artrite reumatóide (AR) pode funcionar como um modulador para a resposta imune no periodonto do hospedeiro, aumentando a suscetibilidade à doença periodontal destrutiva em adultos(2). Recentemente, nosso grupo de pesquisa observou que pacientes com artrite idiopática juvenil (AIJ) possuíam maior freqüência de perda de inserção clínica periodontal na região interproximal, comparados a indivíduos saudáveis da mesma idade(3). Sendo assim, este trabalho tem como objetivo realizar uma revisão da literatura em relação a evidências sobre uma possível associação entre a AR, AIJ e a periodontite.<br /><br /> <br /><br />PERIODONTITE<br /><br />O periodonto é definido como o conjunto de tecidos que circundam os dentes. Subdivide-se em periodonto de inserção (ligamento periodontal, cemento radicular e osso alveolar) e periodonto de proteção (gengiva) (Figura 1). A principal função do periodonto é inserir o dente no tecido ósseo dos maxilares e manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória da cavidade oral. O grau de destruição que o periodonto apresenta num dado momento é medido por meio de uma sonda graduada em milímetros (sonda periodontal) (Figura 2). Com esse instrumento, podemos medir a profundidade do sulco gengival em seis faces por dente, bem como o nível de inserção. Além disso, sítios que apresentam inflamação no momento da sondagem sangram com o toque do instrumento, gerando um indicador de inflamação periodontal denominado sangramento à sondagem.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />O sulco gengival é o espaço entre a gengiva e o dente que se estende da margem gengival até o fundo do sulco sondável. Em condições normais, o sulco apresenta uma profundidade à sondagem inferior ou igual a 3 milímetros (mm). Quando ocorre o aprofundamento do sulco gengival, isto é, quando a distância entre a margem gengival e o fundo da bolsa ultrapassa 3 mm, diz-se que houve formação da bolsa periodontal. A bolsa periodontal verdadeira acompanha-se da perda dos tecidos de inserção periodontal. O nível de inserção periodontal é definido clinicamente como a distância entre a junção cemento-esmalte (JCE) e o fundo da bolsa ou sulco. Uma vez que a gengiva está inserida no dente na altura da JCE, o nível de inserção clínica onde não ocorreu perda tecidual é zero. O sangramento à sondagem, o nível de placa bacteriana na superfície dental, a profundidade de bolsa à sondagem e as medidas do nível de inserção periodontal compõem os indicadores clínicos periodontais.<br /><br />As principais condições inflamatórias que acometem o periodonto são gengivite e periodontite. A gengivite é uma inflamação apenas do periodonto de proteção e é clinicamente caracterizada por mudanças na coloração do tecido gengival (hiperemia) e presença de sangramento à sondagem e, normalmente, associa-se à presença de placa bacteriana no sulco gengival. Uma vez estabelecida a gengivite, se não houver interferência na formação continuada da placa bacteriana, pode desenvolver-se, em indivíduos suscetíveis, um quadro de periodontite.<br /><br />A periodontite é uma inflamação crônica e destrutiva que leva à perda do tecido de suporte dos dentes e, eventualmente, àperda dentária e ao edentulismo. O ligamento periodontal e o tecido ósseo são destruídos por uma resposta imunológica à presença de bactérias no sulco gengival, especialmente as Gram-negativas, gerando inflamação. Essa destruição é, provavelmente, mediada por uma resposta alterada do hospedeiro, tornando-o suscetível ao desafio bacteriano. Ainda não está completamente esclarecido por que em alguns indivíduos a inflamação periodontal progride para periodontite e, em outros, restringe-se apenas à gengivite. No entanto, acredita-se que a progressão para periodontite possivelmente ocorra em virtude de uma combinação de eventos, incluindo o acúmulo de bactérias periodontopáticas, o aumento dos níveis de citocinas pró-inflamatórias, de enzimas proteolíticas e de prostaglandina E2(PGE2), somados a uma redução dos níveis de antagonistas de citocinas e inibidores de proteases(4). Na literatura, alguns fatores, como o fumo, têm sido considerados modificadores da resposta imunológica do hospedeiro e podem ser determinantes na variação à suscetibilidade à periodontite(5).<br /><br />Assim, a periodontite pode ser considerada uma inflamação que vai além da gengiva, alcançando o tecido ósseo subjacente, o ligamento periodontal e o cemento radicular, levando à formação da bolsa periodontal. Clinicamente, além da presença da bolsa periodontal, podemos observar a perda da inserção periodontal e, radiologicamente, a de tecido ósseo.<br /><br />Estudos têm evidenciado uma possível associação entre a periodontite e algumas condições reumatológicas, onde está presente a artrite crônica(2,3, 6,7).<br /><br /> <br /><br />HIPÓTESES DE ASSOCIAÇÃO ENTRE A ARTRITE CRÔNICA E A PERIODONTITE<br /><br />Há estudos sugerindo que condições reumatológicas, como a AR e a AIJ, também possam ser modificadoras do processo saúde-doença periodontal, aumentando a suscetibilidade à doença periodontal destrutiva, tanto em adultos(2,6) como em crianças e adolescentes(3,7). No entanto, esses resultados não são corroborados por outros estudos(8). A Tabela 1 descreve os principais trabalhos inter-relacionando a AR e a AIJ com condições orais.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />Algumas hipóteses têm sido sugeridas para justificar uma possível associação entre a AR e a periodontite. Tais hipóteses serviriam também, com plausibilidade biológica, para uma inter-relação entre a AIJ e a periodontite, uma vez que, em todas essas condições, evidencia-se uma importante desregulação do sistema imune, possivelmente associada a ou influenciada por fatores genéticos e ambientais. A inter-relação entre a artrite crônica e a periodontite parece ter um caráter bidirecional.<br /><br />Uma das teorias que tenta explicar como a periodontite seria uma condição de risco à AR baseia-se na exposição crônica ao lipopolissacarídeo que ocorre nas doenças periodontais. Segundo esse conceito, o lipopolissacarídeo de bactérias periodontopáticas serviria como uma fonte de superantígenos ao hospedeiro, podendo iniciar a cascata imunológica observada na AR(9). Por outro lado, a desregulação imunológica observada na AR, gerando o aumento de citocinas como a interleucina 1 (IL-1), o fator de necrose tumoral (TNF-a) e a IL-6, local e sistemicamente, faria com que pacientes com artrite reumatóide, na presença de patógenos periodontais e um meio ambiente propício, desenvolvessem maior suscetibilidade à periodontite(6). Além disso, a hiperatividade neutrofílica tem sido evidenciada em certas doenças crônicas e parece justificar possíveis inter-relações entre algumas condições inflamatórias. Os neutrófilos são as células mais importantes nas articulações de pacientes com AR ativa e parecem desempenhar uma importante função na periodontite. Evidenciou-se hiperatividade de neutrófilos tanto na periodontite quanto na artrite. Desta forma, talvez uma doença possa funcionar como estímulo pré-ativador para neutrófilos periféricos, fazendo que essas células ajam de forma mais agressiva, quando recrutadas para atuar em outra doença(10-12).<br /><br />O tratamento inicial clássico para pacientes com artrite crônica inclui a utilização de antiinflamatórios não esteróides (AINEs), que têm sido estudados como adjuntos no tratamento periodontal. Um estudo retrospectivo mostrou menor perda óssea alveolar em pacientes portadores de AR que faziam uso de AINEs, comparados a um grupo de indivíduos saudáveis que não usava medicação(13). Por outro lado, outros autores(14) observaram que pacientes que faziam uso crônico desse tipo de medicamento não apresentavam diferenças no índice de placa, índice gengival, profundidade de bolsa, perda de inserção periodontal e perda óssea comparados a indivíduos não medicados.<br /><br /> <br /><br />DISCUSSÃO<br /><br />O conhecimento de que o sistema imune participa ativamente da patogênese da AR, AIJ e periodontite tem estimulado a realização de vários estudos para avaliar o status periodontal em pacientes com AR e AIJ. Na AR, AIJ e periodontite, a presença de atividade clínica mostra, em nível sistêmico e local, um nível aumentado de citocinas pró-inflamatórias, além de baixos níveis de inibidores de metaloproteinases, altos níveis de metaloproteinases de matriz e prostaglandina E2 secretados por macrófagos, fibroblastos e outras células inflamatórias(4'10-12,15). Alguns estudos demonstram piores condições periodontais em adultos e jovens, além de maior freqüência de perda dentária em pacientes com AR e AIJ, comparados a controles saudáveis(2,3,6,9,15,16). Entretanto, outros estudos apontam uma evidência de condições similares ou até mesmo tendência para melhores indicadores periodontais em pacientes com AR(8). Diferenças nos critérios de doença e nos métodos para avaliar o status da doença periodontal formam o principal problema na interpretação desta literatura. Além disso, muito embora o uso prolongado de AINEs possa não alterar os índices clínicos periodontais(14), há evidência de que essas drogas, utilizadas durante um longo período de tempo, afetam a progressão da perda óssea periodontal(13). Desta forma, a falha em demonstrar uma inter-relação entre a artrite crônica e a periodontite talvez possa ser atribuída ao uso crônico de AINEs pelos pacientes com AR e AIJ. Além disso, os estudos disponíveis sobre o status periodontal em portadores de alterações reumatológicas são transversais, tornando difícil avaliar pontos importantes como as causas de perda dentária. Recentemente, um estudo longitudinal que acompanhou pacientes com AIJ por 2 anos mostrou que, após controle clínico e laboratorial com tratamento adequado (que incluiu corticosteróide, metotrexato e AINEs), houve significativa diminuição nos níveis de IL-1b no fluido crevicular cervical, mas não houve diferença estatisticamente significativa, quando comparados ao grupo controle, em relação à inflamação periodontal clínica e laboratorial. Isto poderia indicar que, em relação ao binômio AIJ-periodontite, a doença controlada e inativa não mais influenciaria o status periodontal, ratificando a existência de uma inter-relação entre ambas as condições(7).<br /><br />Assim, se a AIJ se associa ou não à progressão de outras condições inflamatórias como a periodontite, ainda não está completamente esclarecido. Entretanto, a artrite e a periodontite parecem apresentar semelhanças em seus mecanismos patogenéticos. Novos trabalhos prospectivos são necessários para avaliar a associação entre essas inflamações.JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-43796953566335927162009-12-24T16:16:00.000-08:002009-12-24T16:17:43.890-08:00Revista Brasileira de Reumatologia<br />versão impressa ISSN 0482-5004<br />Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.4 São Paulo jul./ago. 2007<br /><br />doi: 10.1590/S0482-50042007000400013 <br />RELATO DE CASO CASE REPORT<br /><br /> <br /><br />Síndrome CINCA: um diagnóstico diferencial da artrite idiopática juvenil<br /><br /> RESUMO<br /><br />A síndrome CINCA (crônico-infantil-neurológica-cutâneaarticular) é uma enfermidade inflamatória multissistêmica rara, de início no período neonatal e caracterizada por febre, exantema cutâneo, envolvimento articular e do sistema nervoso central. É também conhecida pela literatura médica norte-americana como NOMID (doença multissistêmica inflamatória de início neonatal). Relatamos o caso de uma criança de 3 anos de idade admitida em nosso serviço com história de febre e exantema cutâneo desde o período neonatal. Apresentou crises convulsivas no sexto mês de vida e artrite simétrica de joelhos desde o nono mês. Na admissão, mostrava-se toxemiada, pálida, com um exantema maculopapular generalizado e artrite de joelhos e tornozelos. Apresentava ainda retardo de crescimento e desenvolvimento. Achados laboratoriais incluíram anemia, leucocitose, trombocitose, níveis elevados de proteína C reativa e meningite asséptica no exame do liquor. Os outros exames foram negativos. Os achados radiográficos dos joelhos, quadris e tornozelos foram anormais. A criança recebeu tratamento com antiinflamatório não hormonal, corticosteróide e metotrexato, com melhora apenas da dor e da febre. A etiologia da síndrome CINCA permanece desconhecida e nenhum tratamento tem se mostrado eficaz. Essa doença deve ser distinguida da forma sistêmica da artrite idiopática juvenil (AIJ), o principal diagnóstico diferencial.<br /> <br /><br />INTRODUÇÃO<br /><br />A síndrome CINCA (crônico-infantil-neurológica-cutânea-articular) foi descrita na Europa, em 1981, por Prieur-Griscelli, como uma enfermidade inflamatória multissistêmica de início na infância(1-6). É também conhecida pelos norte-americanos como NOMID (neonatal onset multisystem inflammatory disease)(7-10). Inicia-se no período neonatal, caracterizada por febre, meningite crônica, uveíte, perda neurossensorial da audição e artropatia deformante(3,7). São poucos os casos relatados mundialmente e no Brasil até o momento(11). Essa doença é rara e confundida com a forma sistêmica da artrite idiopática juvenil (AIJ), sendo comum o atraso no diagnóstico(9). Apesar de não existirem ainda critérios bem definidos e esquema terapêutico padronizado, o diagnóstico precoce é importante para diminuir as seqüelas da doença.<br /><br />Relatamos o caso de uma criança que apresentava exantema generalizado desde o primeiro mês de vida, febre diária desde os 8 meses e artropatia desde os 9 meses. O diagnóstico foi feito aos 3 anos de idade. O objetivo deste relato é sugerir o diagnóstico da síndrome CINCA quando as manifestações clínicas forem analisadas em um contexto clínico pertinente.<br /><br /> <br /><br />RELATO DE CASO<br /><br />DNS, sexo feminino, branca, nascida de parto normal, a termo, com peso de 3.150 g e estatura de 48 cm. Desde 1 mês de vida, apresentava exantema em todo o corpo e febre diária a partir do 8º mês de vida. Aos 9 e 14 meses foram referidas duas crises convulsivas febris, tônico-clônicas generalizadas, controladas completamente com o uso de fenobarbital, via oral, 4 mg/kg/dia. Aos 9 meses, teve início artrite simétrica de joelhos, dolorosa à palpação e à movimentação, evoluindo para poliartrite em mãos, punhos, cotovelos e tornozelos.<br /><br />O primeiro exame neurológico foi realizado no 12º mês de vida, quando se observou atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com incapacidade para deambular, hipotonia e postura de batráquio, sentando-se apenas com apoio. Aos 2 anos de idade foi encaminhada ao Ambulatório de Reumatologia Pediátrica do Hospital Universitário da UFMS com diagnóstico de síndrome genética a esclarecer e retardo pôndero-estatural (percentil de peso e altura menor que 2,5). O diagnóstico inicial na admissão foi de artrite idiopática juvenil. Ao exame físico, observaram-se irritabilidade e exantema generalizado e pruriginoso que se exarcebava durante a febre (dois a três picos diários) (Figura 1). Ao exame osteoarticular, apresentava aumento de volume em joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos e articulações interfalangeanas das mãos, com limitação à flexão e à extensão (Figura 2). Os exames laboratoriais mostraram anemia, leucocitose, plaquetose, provas inflamatórias elevadas (PCR = 87,2 mg/l, VHS = 81 mm/h, mucoproteínas = 11,5 mg/dl, alfa 1 glicoproteína ácida = 273,6 mg/dl). A dosagem de fosfatase alcalina (726) e de IgE (744,1) estava elevada. A dosagem de outras imunoglobulinas (IgG, IgM, IgA, IgD), cálcio e fósforo sérico foi normal. O fator antinúcleo (FAN), fator reumatóide (FR), enzimas musculares, provas de funções renal e hepática, dosagem de complemento, líquido cerebroespinal e cariótipo foram normais. As sorologias para doença crônica intra-útero foram negativas, exceto por dosagem elevada de IgG para citomegalovírus. O eletroencefalograma, a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) de crânio não evidenciaram alterações.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />Nas radiografias dos ossos longos, observaram-se marcada desmineralização óssea, periostite diafisária, encurtamento dos membros inferiores e joelhos em flexão, metáfises, cartilagens de conjugação e epífises alargadas em copa, fragmentação principalmente epifisária nas articulações dos joelhos, tornozelos, calcâneos, punhos e cotovelos, além de hipertrofia e fragmentação da patela bilateralmente (Figura 3).<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />Realizou-se pesquisa genética para síndrome CINCA para verificar mutação no gene CIAS1 (éxon 3) pelo método de reação em cadeia da polimerase (PCR), tendo sido confirmada a mutação A439P no gene CIAS1. Estabeleceu-se o diagnóstico de síndrome CINCA aos 3 anos de idade e iniciou-se tratamento com corticóide via oral (prednisona 1 mg/kg/dia) e antiinflamatório não hormonal (naproxeno 15 mg/kg/dia) com melhora apenas da febre, persistindo os demais sintomas. Seis meses após, associou-se metotrexato na dose de 0,5 mg/kg/semana, e permanece até o momento com essas medicações. Apresenta melhora das crises de dor, febre e exantema, embora com as limitações da seqüela articular.<br /><br />A paciente está em uso de órteses em punhos e joelhos e em acompanhamento multidisciplinar, realizando sessões de hidroterapia, fisioterapia motora, fonoaudiologia e terapia ocupacional. Quanto ao exame neurológico, mantém atraso na linguagem, com frases gramaticais e dislalia de troca e compreensão de ordens simples. Senta com apoio, não muda de decúbito, não engatinha nem apresenta controle de esfíncteres. Os reflexos estão presentes e normais, sem comprometimento de pares cranianos. O exame oftalmológico e a audiometria realizados com 3 anos e 6 meses de idade foram normais.<br /><br /> <br /><br />DISCUSSÃO<br /><br />A síndrome CINCA é uma doença rara, crônica, que acomete crianças desde os primeiros meses de vida. Como essa doença não está associada a elevações de títulos de auto-anticorpos nem antígenos específicos, não é classificada como uma doença auto-imune clássica, mas auto-inflamatória(6-7). O sinal clínico mais precoce da doença, que pode estar presente ao nascimento em 80% dos casos, é o exantema, do tipo urticariforme, maculopapular, evanescente, de formas irregulares que se exarceba durante a febre e a exposição solar. A febre diária intermitente, dificilmente superior a 39ºC, é uma das primeiras manifestações da doença(3,12).<br /><br />O envolvimento articular simétrico da síndrome CINCA pode variar de edema discreto à artropatia destrutiva(15). As articulações mais acometidas são os joelhos (em 100% dos pacientes), cotovelos e tornozelos, como ocorreu no caso em estudo(3,10,12). Pode afetar ainda articulações das mãos, punhos e pés, com contraturas fibrotendíneas; raramente o esqueleto axial, os ombros e os quadris estão envolvidos(2,13). Em 50% dos pacientes, a artrite inicia-se no primeiro ano de vida, sendo o prognóstico pior com rápida progressão e incapacidade funcional. Nos 50% restantes, as alterações articulares são moderadas e não destrutivas, iniciando-se após os 2 anos de idade. Entesopatia associada à tenossinovite em membros inferiores também foi descrita em um caso(6).<br /><br />O acometimento do sistema nervoso central (SNC) é variável tanto na intensidade quanto na forma, sendo muito frequentes meningite crônica asséptica, cefaléia, macrocrania, calcificações intracranianas, espasticidade, convulsões, diminuição cognitiva, hipotonia e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (2,3,11,13).<br /><br />Outras manifestações descritas são retardo de crescimento, nariz em sela, dedos grossos e curtos com baqueteamento digital, hepatosplenomegalia, linfonodomegalia, proteinúria, nefrite mesangial e disfunção hepática(2,8,11,13,14). Envolvimento de órgãos sensoriais, incluindo manifestações oculares e surdez progressiva neurossensorial, foi documentado em 22% dos pacientes(13). Em estudo multicêntrico internacional sobre as manifestações oculares da síndrome CINCA, alterações do disco óptico foram relatadas em 83% dos pacientes, caracterizadas por edema, pseudopapiledema e atrofia do nervo óptico; uveíte anterior crônica, em 55%. Perda da acuidade visual em pelo menos um olho e vasculite retiniana foram observadas por outros autores(2,13).<br /><br />O diagnóstico da síndrome CINCA é essencialmente clínico. Recentemente muitos avanços têm sido alcançados, com base na medicina molecular e na genética(15). A recorrência familiar sugere o caráter esporádico da doença(1,6). Apesar das semelhanças clínicas com as infecções intra-uterinas ou neonatais, a pesquisa de vírus, fungos, bactérias e imunodeficiências tem sido negativa(4). Causas ambientais, defeitos de neutrófilos, desregulação da função das citocinas e alterações de cartilagem têm sido aventados como etiologia da síndrome(2,3,8,10). A ativação de alguns marcadores de neutrófilos como o CD10 pode ser a causa das alterações inflamatórias típicas de alguns pacientes com a síndrome CINCA(5). Estudos anteriores indicaram que os neutrófilos poderiam desempenhar papel central na patogênese da doença(3).<br /><br />Aproximadamente 50 mutações independentes no gene CIAS1 (cuja expressão é alta em células polimorfonucleares e condrócitos)(1) foram encontradas, todas afetando o éxon 3(7,11,15). A criopirina, produto do gene CIAS1, também tem sido implicada na regulação da inflamação mediante a ativação do fator nuclear kappa beta, da regulação de interleucina 1 e de outras citocinas(1,5,7,9,15). Prieur et al.(3) já haviam demonstrado, in vitro, a inibição da proliferação de condrócitos pelo soro de alguns pacientes portadores da doença, sugerindo, como em outros estudos, que a cartilagem seria o órgão-alvo da inflamação na síndrome CINCA(10).<br /><br />Nos exames complementares, observam-se anemia hipocrômica, leucocitose com predomínio de neutrófilos e eosinófilos, plaquetose e elevação de provas de fase aguda(2,4,8). A eletroforese de proteínas pode mostrar hipergamaglobulinemia policlonal (IgG, IgM ou IgA) (3-5). A dosagem de complemento sérico e de imunocomplexos circulantes não mostra alterações significativas(2,3,8,10). O líquido cerebroespinal geralmente é normal(12), mas pode haver aumento de celularidade(2) principalmente eosinorraquia, e/ou aumento de proteínas(2). O exame anatomopatológico em medula óssea, fígado, pele e linfonodos demonstra processo inflamatório crônico inespecífico e presença de eosinófilos(3). No exame histológico da membrana sinovial, observa-se também um processo inflamatório discreto com infiltrado perivascular constituído por neutrófilos, eosinófilos e mastócitos. Ocorrem, ainda, necrose focal e proliferação desorganizada de condrócitos(10).<br /><br />As imagens características da doença que sugerem o diagnóstico são vistas nas extremidades distais dos ossos longos, comprometendo em freqüência decrescente os joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos. O achado radiológico mais consistente nos segmentos envolvidos são as metáfises largas e em copa, cartilagens de conjugação fragmentadas e epífises aumentadas com calcificação irregular. É constante o aumento no volume das patelas, observando-se ossificação prematura e grosseira. Entre as complicações, pode ocorrer fratura óssea espontânea conseqüente à desmineralização óssea. Há relatos de degeneração óssea para condrossarcoma(4,10). As alterações radiográficas ocorrem em aproximadamente metade dos casos durante o primeiro ano de vida. A paciente relatada apresentou as alterações clássicas nos joelhos, tornozelos, punhos, cotovelos e fragmentação das epífises dos calcâneos. A RM das articulações mostra aumento no volume, sem comprometimento sinovial importante(4,8,10).<br /><br />Fontanelas amplas, com retardo no fechamento e ossos wormianos, podem ser vistas na radiografia do crânio. A TC e RM de crânio freqüentemente são normais, porém podem mostrar alargamento ventricular com atrofia cerebral e aumento dos fluidos nos espaços extra-axiais, calcificações da foice e dura-máter(2,12).<br /><br />O principal diagnóstico diferencial a ser feito é com a artrite idiopática juvenil (AIJ)(10,11) e a da forma sistêmica, pois ambas são de diagnóstico essencialmente clínico e apresentam aumento das provas inflamatórias, leucocitose, plaquetose e anemia. Neste subtipo ocorrem surtos febris e exantema cutâneo típico. As lesões são maculopapulares eritematosas e fugazes, afetando todo o corpo, mas mais localizadas em tronco e membros e exarcebam durante os picos febris. A artrite é, geralmente, poliarticular, simétrica e aditiva, acometendo tanto grandes como pequenas articulações. O exame radiológico pode ajudar a diferenciá-la. A principal diferença radiológica é que na síndrome CINCA as alterações ocorrem nas cartilagens de crescimento, epífises e patelas, enquanto as lesões da AIJ comprometem as superfícies articulares(3). Outra diferença é que o envolvimento do SNC e o retardo mental peculiares à síndrome CINCA não ocorrem na AIJ(4,10).<br /><br />Os outros diagnósticos diferenciais devem ser feitos com doenças do período neonatal, como infecções crônicas intra-útero, hipergamaglobulinemia D (que pode cursar com artrite, febre e exantema), síndrome de Sweet (dermatose neutrofílica febril), FAPA (febre periódica, adenopatia, faringite e estomatite aftosa), histiocitose, mastocitose, rubéola neonatal de início tardio, síndrome de Muckle-Wels (exantema urticariforme, artrite e surdez), Wissler Fanconi e febre familiar do Mediterrâneo(3,11,12).<br /><br />O tratamento é, freqüentemente, empírico, pois ainda não existe consenso. Antiinflamatórios não hormonais e corticoesteróides têm sido utilizados com resultados variáveis(3,4,14). Os corticoesteróides têm se mostrado eficazes no alívio da dor e dos picos febris, como ocorreu no caso descrito, mas sem modificação das provas inflamatórias, das alterações cutâneas e articulares. Alguns autores têm utilizado precocemente drogas imunossupressoras, como metotrexato, ciclofosfamida, clorambucil, D-penicilamina, ciclosporina(12), azatioprina(2,10) e sais de ouro, e imunomoduladores (gamaglobulina endovenosa), com o objetivo de bloquear a evolução da doença, diminuir a atividade inflamatória, permitir o crescimento e desenvolvimento adequado da criança e diminuir seqüelas(4). Entretanto, ainda não se tem evidências de que esses medicamentos modifiquem a evolução da doença(2-4,10). A regulação pela CIAS1 sugere que um bloqueador de receptor de inter-leucina 1 possa constituir um tratamento eficaz, entretanto mais estudos são necessários para melhor identificar essa via antiinflamatória(1,7,14). A terapia biológica está em estudo experimental; o etarnecept foi usado recentemente em uma criança de 4 anos de idade, por 6 meses, com melhora importante do quadro articular e diminuição da freqüência dos episódios febris, sugerindo o provável papel do TNF alfa (fator de necrose tumoral alfa) na fisiopatologia da doença(14). A fisioterapia com hidroterapia e a terapia ocupacional com uso de órteses constituem parte importante no tratamento dessa doença(2,4).<br /><br />O prognóstico da síndrome CINCA é pior em pacientes que apresentam a doença no período neonatal. Alguns autores sugeriram que a severidade dos sintomas poderia ser influenciada pelos locais de mutação no gene CIAS1(9). O curso progressivo natural da doença é típico, levando à incapacidade motora e adaptativa(14). Incapacidade funcional significativa ocorre em mais de 50% dos pacientes. Em 100% das crianças, ocorre retardo de desenvolvimento pôndero-estatural. O óbito ocorre na adolescência ou no adulto jovem em 20% dos pacientes por infecção, complicações neurológicas ou por amiloidose secundária(3,6,12).<br /><br />Em virtude de a etiologia e a fisiopatologia da síndrome CINCA permanecerem incertas e sendo poucos os casos relatados na literatura mundial, há dificuldade na padronização dos critérios diagnósticos e tratamento. Este relato de caso tem como objetivo alertar o reumatologista para este diagnóstico diferencial da AIJ sistêmica que, apesar de raro, pode acarretar incapacidade funcional severa. O diagnóstico e a instituição terapêutica mais precoce podem minimizar as seqüelas. Os constantes avanços da medicina genética poderão melhorar a prevenção e o tratamento da síndrome CINCA.JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-55053077947577618142009-12-24T16:14:00.000-08:002009-12-24T16:15:56.227-08:00Revista Brasileira de Reumatologia<br />versão impressa ISSN 0482-5004<br />Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.5 São Paulo set./out. 2007<br /><br />doi: 10.1590/S0482-50042007000500016 <br />RELATO DE CASO CASE REPORT<br /><br /> <br /><br />Poliartrite e nódulos subcutâneos como primeira manifestação de carcinoma de pâncreas<br /><br /> RESUMO<br /><br />A associação de poliartrite, nódulos subcutâneos e carcinoma de pâncreas é uma condição rara e pouco diagnosticada. O presente trabalho tem o objetivo de relatar um caso de carcinoma pancreático associado a poliartrite e nódulos subcutâneos, semelhantes ao eritema nodoso, cujo exame histopatológico evidenciou tratar-se de paniculite com necrose gordurosa. Os autores pretendem, por meio deste relato, lembrar essa associação incomum que se torna de grande importância clínica, considerando que artrite e nódulos subcutâneos podem anteceder as manifestações clínicas de neoplasia pancreáticaINTRODUÇÃO<br /><br />A associação de necrose gordurosa e doença pancreática foi primeiramente descrita por Hansemann, em 1882, e Chiari, em 1883. Em 1908, Berner relatou síndrome similar, porém associada com malignidade pancreática(1-5). Em 1914, Jenckel relatou o componente articular como parte dessa síndrome. Artrite, paniculite e doença pancreática têm sido encontradas formando uma rara tríade, ocorrendo em menos de 1% dos pacientes com pancreatite aguda ou carcinoma pancreático(1,6).<br /><br />Poliartrite pode ocorrer como manifestação de vários processos patológicos, podendo ser encontrada em associação à doença pancreática(1), porém raramente o quadro de artrite antecede o diagnóstico de uma doença pancreática silenciosa(2,3).<br /><br />Necrose gordurosa subcutânea tem sua origem ainda pouco esclarecida. Sugere-se que possa estar relacionada a um processo de degradação do tecido adiposo pela liberação de enzimas pancreáticas. Sua forma mais comum de apresentação clínica é como nódulos eritematosos, ocorrendo em 2% a 3% de todos os pacientes com doença pancreática(7).<br /><br />Os autores relatam um caso de neoplasia pancreática, em que artrite e lesões eritematosas nodulares precederam o diagnóstico de doença pancreática.<br /><br /> <br /><br />RELATO DE CASO<br /><br />Paciente do sexo masculino, branco, 63 anos, aposentado, natural de Recife, residente em Muriaé (MG), diabético, tabagista e com história de etilismo, foi internado com quadro de artrite em articulações de punhos, joelhos, primeira metatarsofalangiana e tarso bilateralmente. Sentia dor de grande intensidade, eritema e calor havia aproximadamente 3 semanas. Relatava febre em torno de 38°C, com freqüência diária, e lesões nodulares, eritematosas e dolorosas (2 a 3 cm de diâmetro) localizadas principalmente em membros inferiores, mas que também acometiam membros superiores, semelhantes ao eritema nodoso.<br /><br />Não havia queixa em relação aos sistemas respiratório, digestivo nem urinário. Os exames complementares revelavam discreta anemia (hemoglobina= 11,1 g/dl) e leucocitose (leucometria global = 25.200 céls./mm3), sem desvio à esquerda, e elevação significativa da velocidade de sedimentação das hemácias (108 mm na primeira hora) e proteína C reativa 164 mg/l (normal até 6 mg/l).<br /><br />Aventou-se a hipótese de artrite infecciosa ou quadro articular reacional. Artrocentese não obteve líquido sinovial para culturas e demais exames de rotina. Iniciou-se tratamento com ceftriaxona, oxacilina e analgésicos. Após 10 dias de tratamento parenteral, não havia nenhum sinal de melhora, continuando com poliartrite dolorosa e os nódulos subcutâneos eritematosos dolorosos. Optou-se por iniciar terapia com glicocorticóide (prednisona 40 mg/dia), que também não alterou a evolução do quadro.<br /><br />Biópsia de nódulo de membro inferior revelou paniculite mista do tipo necrose gordurosa.<br /><br />Baseando-se nesse resultado, sugeriu-se pesquisa de doença pancreática como causa de nódulo subcutâneo e presença de necrose gordurosa. Não havia sintomas abdominais e a ultra-sonografia abdominal total mostrou-se normal. A dosagem das enzimas pancreáticas mostrou os seguintes resultados: amilase de 2.847U/l (valor normal: 25 a 125 U/l) e lipase de 280 U/l (valor normal: 2 a 18 U/l). Prosseguindo a investigação, realizou-se tomografia computadorizada de abdome, que evidenciou calcificações e a presença de lesão de aspecto tumoral, de 3 cm, em topografia de cabeça de pâncreas. O quadro articular ainda não havia mostrado nenhuma melhora, e solicitou-se acompanhamento da gastroenterologia.<br /><br />Posteriormente, realizou-se tentativa de biópsia de pâncreas via endoscópica, sem sucesso. O paciente evoluiu rapidamente, com queda significativa do estado geral, não havendo possibilidade de cirurgia, nem de quimioterapia, vindo a falecer em 2 meses.<br /><br /> <br /><br />DISCUSSÃO<br /><br />Doenças pancreáticas (inflamatórias ou neoplásicas) têm sido associadas a uma entidade bem estabelecida, que inclui: necrose gordurosa subcutânea (paniculite) e artropatia(8). O reconhecimento dessa entidade é relevante para o diagnóstico e terapêutica precoces, sobretudo em casos de doença pancreática oculta (como ocorreu nesse caso)(9), visto que lesões de pele e manifestações articulares podem preceder sintomas abdominais da doença pancreática. Pancreatite, freqüentemente com pseudocistos, e carcinoma de células acinares são as principais doenças pancreáticas associadas, mas o espectro é ainda maior, incluindo cálculo e trauma pancreático, pancreatite isquêmica, fístula arteriovenosa do ducto pancreático, entre outras(8,10,11).<br /><br />O mecanismo envolvido na patogênese da necrose gordurosa subcutânea e periarticular ainda é pouco conhecido. Sugere-se que esteja relacionado à lipase pancreática oriunda da hipersecreção de células acinares tumorais, ou resultante de obstrução ductal em razão de pancreatite edematosa concomitante(8). Uma vez na circulação sistêmica, ocorre autodigestão de gordura subcutânea periarticular(1,5) e de outros sítios, onde, posteriormente, a lipase vem a ser ativada(3,12,13), desencadeando reação inflamatória.<br /><br />A paniculite é uma lesão altamente específica para doença pancreática, particularmente carcinoma acinar de pâncreas, e denota pior prognóstico(9). Clinicamente, manifesta-se principalmente como nódulos dolorosos, medindo cerca de 1 a 2 cm, eritematosos, podendo surgir isolados ou difusos(12). Podem ocorrer em qualquer local do corpo, mas freqüentemente acometem membros inferiores(3,4,9), sobretudo em área pré-tibial(6,11) e parte inferior dos joelhos(14) . No caso relatado, observou-se essa preferência de localização dos nódulos. Observa-se, em outros relatos de casos, que a paniculite geralmente precede o diagnóstico de 1 a 7 meses, podendo ser um anúncio de doença metastática(9), regredindo em 2 a 8 semanas, transformando-se em escaras pigmentadas. Na sua forma grave, podem-se tornar flutuantes ou ulcerativas(9,11). O diagnóstico diferencial de tais nódulos inclui: doença de Weber-Christian, eritema nodoso, paniculite lúpica, vasculites e reação a drogas(4,6,7). A histologia é diagnóstica, mostrando uma forma única de necrose gordurosa (paniculite primária)(8). Os achados patológicos em lesões agudas incluem a presença de células anucleadas, com áreas de necrose gordurosa cercadas por células inflamatórias(1,9,13). Tais características não estão presentes em outras causas de paniculite(6,12) .<br /><br />Ainda em relação às manifestações clínicas, podem-se encontrar febre, eosinofilia, dor abdominal, náuseas e vômitos. O paciente em questão não apresentou sinais nem sintomas abdominais, o que, de certa forma, dificultou e retardou o diagnóstico da doença pancreática. Outros casos na literatura atentam para escassez de sintomas abdominais. História de etilismo crônico também foi fator comum à maioria dos relatos.<br /><br />Embora não se tenha pesquisado no paciente relatado, o acometimento ósseo pode ocorrer, relacionando-se patologicamente à extensão da necrose gordurosa intramedular e à destruição trabecular óssea, cujo aspecto radiológico é citado como múltiplas lesões pequenas em região cortical de ossos longos, ocorrendo, geralmente, de modo indolor(1,6,10,14,15) .<br /><br />A elevação sérica de enzimas pancreáticas verificada no relato e reportada em muitos casos reforça a patogênese da necrose gordurosa(1,8,11,12) . Estudos comparativos sugerem que tais enzimas causariam hidrólise no tecido adiposo periarticular e na medula óssea, liberando ácidos gordurosos, que, por sua vez, atuariam desencadeando o processo inflamatório, sobretudo nas manifestações extrapancreáticas(8,10,11,12,16).<br /><br />A poliartrite é uma rara complicação de pancreatite(4) e carcinoma pancreático(17). O envolvimento articular é variável, podendo ser mono ou poliarticular, manifestando-se concomitante ou separadamente dos nódulos subcutâneos, podendo preceder a dor abdominal ou qualquer outra evidência de doença pancreática(1). O acometimento articular pode mimetizar a gota, febre reumática, sarcoidose, artrite infecciosa ou doenças do tecido conjuntivo(1,3). A pesquisa diagnóstica deve, sempre que possível, incluir exame do líquido sinovial das articulações comprometidas, como também biópsia do nódulo. Sugere-se também a determinação de enzimas pancreáticas, ultra-sonografia de abdome total, principalmente em pacientes alcoólatras, com conhecida doença pancreática(1,18).<br /><br />A terapia que emprega antiinflamatórios não esteroidais, glicocorticóides e agentes imunossupressores se mostrou ineficaz para reverter o processo inflamatório, não interferindo na evolução dos nódulos subcutâneos, nem no processo articular(1,8,14). No paciente relatado, realizou-se terapia com antiinflamatórios e glicocorticóides, após tratamento inicial com antibióticos, também sem melhora do processo inflamatório ou da dor.<br /><br />Portanto, deve-se estar atento para a possibilidade diagnóstica de doença maligna pancreática, em vigência de paniculite e artrite, mesmo sem queixas abdominais.JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-54478831005161936282009-12-24T16:11:00.000-08:002009-12-24T16:13:10.749-08:00Revista Brasileira de Reumatologia<br />versão impressa ISSN 0482-5004<br />Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.6 São Paulo nov./dez. 2007<br /><br />doi: 10.1590/S0482-50042007000600004 <br />ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE<br /><br /> <br /><br />Marcadores de ativação endotelial e auto-anticorpos na artrite reumatóide<br /><br /> <br />RESUMO<br /><br />A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica inflamatória, caracterizada pela produção de auto-anticorpos e participação do endotélio vascular em sua patogênese. <br />OBJETIVOS: Analisar a correlação da molécula de adesão intercelular (ICAM-1), o fator de von Willebrand (vWF), o fator reumatóide (FR) e o anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) com parâmetros de atividade clínica, laboratorial e alterações radiológicas da AR. <br />MÉTODOS: Em 38 pacientes e 24 indivíduos que não apresentavam artrite reumatóide foram dosados FR, anti-CCP, vWF e ICAM-1 no soro. A atividade da doença foi definida pelo escore do DAS-28. O Health Assessment Questionnaire (HAQ) definiu a capacidade funcional, e os critérios revisados do American College of Rheumatology, a classe funcional. Radiografias de mãos e punhos quantificaram o índice de Sharp modificado. <br />RESULTADOS: A idade dos pacientes foi de 52 ± 12,5 anos e dos indivíduos que não apresentavam artrite reumatóide, de 49 ± 9,4 anos. O tempo de doença foi de 68 ± 66,6 meses. O vWF apresentou correlação significativa com o tempo de evolução da doença. Os auto-anticorpos tiveram correlação significativa com o índice de Sharp. A correlação do vWF e a ICAM-1 foi significativa com o DAS-28, mas apenas o vWF se correlacionou com o HAQ e com índice de Sharp. <br />CONCLUSÃO: Esse estudo demonstrou que os auto-anticorpos não estão correlacionados com a atividade da doença, mas com seu prognóstico e sua gravidade por meio da relação destes com o índice de Sharp. O vWF apresentou correlação significativa com os parâmetros de atividade e gravidade da doença.<br /> <br /><br />INTRODUÇÃO<br /><br />A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica inflamatória e a mais comum das doenças reumáticas auto-imunes(1). Sua prevalência é de, aproximadamente, 1% da população geral(2), com acometimento de ambos os sexos e predominância no sexo feminino, na proporção de 3-4:1. Ocorre mais na faixa etária dos 30 aos 50 anos(2,3). A evolução da doença caracteriza-se por danos teciduais articulares, podendo causar deformidades nas articulações e incapacidade funcional do indivíduo, com significativo impacto socioeconômico(4).<br /><br />A patogênese da AR caracteriza-se pela produção de auto-anticorpos. O fator reumatóide (FR) está presente em 70% a 90% dos pacientes reumatóides(5). No entanto, o FR está positivo em 33% dos pacientes na fase inicial da doença, e sua especificidade é de 59% a 65%(6,7), podendo ser encontrado em outras condições clínicas. Na AR, o FR, apesar de não ser um marcador para diagnóstico, tem grande importância em relação ao prognóstico. Pacientes com títulos altos e persistentes de FR têm maior gravidade e, portanto, pior prognóstico(5).<br /><br />O anticorpo antipeptídeo citrulinado cíclico (anti-CCP) tem sido muito estudado quanto à sua importância como marcador para diagnóstico e com grande valor preditivo para o prognóstico na AR. Estudos correlacionam o anti-CCP com a progressão erosiva óssea da doença sugerindo que pacientes com altos títulos de anti-CCP possam ter doença mais agressiva e, portanto, pior prognóstico(8). O anti-CCP pode ser detectado em 25% dos indivíduos em 1,5 a 9 anos do aparecimento dos primeiros sintomas, e no ano que antecede os sintomas sua sensibilidade aumenta para 52%, indicando a eficiência desses testes em predizer o desenvolvimento futuro da AR(9).<br /><br />O endotélio vascular também exerce papel importante na patogênese da AR. Em condições normais, desempenha funções vitais como manutenção da permeabilidade seletiva e da homeostase, regulação do tônus vascular e as reações imunes, controle da síntese de células vasculares de crescimento, síntese de componentes da matriz extracelular e síntese, secreção e metabolismo de outros componentes biologicamente ativos(10). A capacidade de detectar a mínima alteração na pressão arterial, no fluxo sangüíneo, no balanço oxidativo, na coagulação, na inflamação e na ativação do sistema imune permite considerar a célula endotelial como o mais perfeito sensor biológico existente(11). O endotélio reage às agressões teciduais, sejam de natureza metabólica, física, química ou inflamatória. A reação induz ao aumento da expressão de moléculas de adesão celular e da permeabilidade vascular, facilitando a mobilização transendotelial de células mononucleares e polimorfomonucleares, assim como a ativação de citocinas e outras células pró-inflamatórias(12).<br /><br />O vWF é uma glicoproteína secretada no plasma pelas células endoteliais e pelos megacariócitos. Sua função está na adesão e na agregação plaquetária, desempenhando um papel importante na formação de tampão hemostático. Especificamente na artrite reumatóide, o vWF, assim como a ICAM-1, está presente em resposta à inflamação ativa e persistente. A AR não está limitada apenas a uma inflamação articular, mas está presente na parede dos vasos. A disfunção endotelial com a inflamação persistente parece ter um papel importante na iniciação e na propagação da arteriosclerose envolvendo moléculas de adesão, citocinas, enzimas proteolíticas, com conseqüente destruição e também com desestabilização de placas arterioscleróticas, estimulando fatores de coagulação como o vWF(13,14).<br /><br />A ICAM-1, proteína produzida pela célula endotelial, medeia a interação de células com a matriz extracelular e desempenha um papel importante no recrutamento e na retenção de células pró-inflamatórias. Sua produção é induzida por citocinas na disfunção do endotélio. A ICAM-1 está envolvida no processo inicial da inflamação e se mantém presente na progressão da sinovite reumatóide(15).<br /><br />O objetivo do presente estudo foi analisar o perfil da expressão sorológica dos marcadores de disfunção endotelial, ICAM-1 e vWF e os auto-anticorpos, o FR e o anti-CCP, fazendo a correlação dessas variáveis entre si e com parâmetros de atividade clínica, laboratorial e alterações radiológicas pelo método de Sharp modificado em 38 pacientes reumatóides e num grupo-controle de 24 indivíduos.<br /><br /> <br /><br />PACIENTES E MÉTODOS<br /><br />CASUÍSTICA<br /><br />Participaram do estudo 38 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos que preenchiam os critérios de classificação para AR, estabelecidos pelo Colégio Americano de Reumatologia (1987)(16). Foram escolhidos todos os pacientes que freqüentavam o Ambulatório de Reumatologia do Hospital Escola Dr. José Carneiro pertencente à Universidade Estadual de Ciências da Saúde de Alagoas (UNCISAL) em Maceió e que não apresentavam outras doenças crônicas. Para o grupo-controle foram selecionados indivíduos saudáveis, pareados em sexo e idade.<br /><br />O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNCISAL (Nº 277). Após a ciência do termo de consentimento livre e esclarecido e a assinatura deste, foi preenchido protocolo clínico específico com anamnese e exame físico geral e articular, assim como o questionário de avaliação da qualidade funcional ou questionário de avaliação de saúde (Health Assessment Questionnaire – HAQ)(17) validado em português(18).<br /><br />A avaliação radiográfica de punhos e mãos foi feita por meio de radiografias simples realizadas em posição póstero-anterior. Foram aceitos os exames realizados com diferença de tempo, de até três meses, antes ou depois da coleta do sangue. Os dados obtidos da avaliação das radiografias de cada paciente foram analisados pelo método de Sharp (modificado)(19).<br /><br />Foram realizados os seguintes exames laboratoriais nos indivíduos que participaram da pesquisa: velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), FR, anti-CCP, ICAM-1 e vWF.<br /><br />A VHS foi realizada pelo método de Westergren com valores de referência, na primeira hora, de 0 a 15 mm para homens e de 0 a 20 mm para mulheres. A PCR foi realizada por turbidimetria com valor de referência < 6,0 mg/L. O FR foi realizado por nefelometria, considerados negativos valores abaixo de 40 UI/mL. O anti-CCP foi medido por ELISA, tendo valor de referência < 20 UI/mL. Os valores de medida do anti-CCP de 20 a 39 UI/mL foram considerados positivos fracos de 40 a 59 UI/mL positivos moderados e e" 60 UI/mL positivos fortes. A ICAM-1 foi medida por ELISA e considerado negativo o valor < 306 ng/mL. Para medida do vWF, foi usada a técnica de imunoturbidimetria com valor de referência 50% a 160%.<br /><br />Para a análise estatística, foi feita a análise descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em termos de seus valores absolutos e relativos(20,21). As variáveis quantitativas foram apresentadas em termos de seus valores de tendência central e de dispersão(20,21). Para se verificar a associação entre duas variáveis qualitativas, foi utilizado o teste de qui-quadrado(22). Para compararem-se os dois grupos, foi utilizado o teste T(20,23) (paramétrico), para as variáveis que apresentaram distribuição normal (teste de Kolmogorov-Smirnov(22)) e homogeneidade das variâncias (teste de Levene(20)), caso contrário, foi utilizado o teste U de Mann-Whitney(22) (não-paramétrico).<br /><br />Para análise de correlação entre variáveis quantitativas (sem distribuição normal), foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman. O nível de rejeição da hipótese de nulidade ou nível de significância estatística foi considerado em 0,05% ou 5%.<br /><br />Os testes estatísticos foram feitos usando o software SPSS (Statistical Package for Social Sciences), versão 15.0.<br /><br /> <br /><br />RESULTADOS<br /><br />As medidas descritivas dos dados demográficos dos pacientes e controles estão apresentadas na tabela 1.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />No grupo de pacientes com AR, 31 pacientes (81,6%) apresentavam dor articular e 35 pacientes (92%) tinham rigidez matinal: 11 pacientes até 30 minutos, 14 até uma hora e dez acima de uma hora. No exame físico, 20 pacientes (52,6%) apresentavam articulações com aumento da temperatura cutânea, 21 (55,3%), articulações edemaciadas, 22 (57,9%), atrofia per articular e 13 pacientes (34,2%), seqüela de deformidade causada pela AR. Um paciente (2,6%) apresentava um nódulo reumatóide e nenhum paciente apresentou comprometimento de outros órgãos.<br /><br />Os resultados dos exames laboratoriais realizados nos dois grupos estão apresentados na tabela 2.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />As características dos parâmetros de atividade e gravidade da amostra de 38 pacientes com AR estão apresentadas na tabela 3.<br /><br /><br /> <br /><br /><br /><br /> <br /><br />O FR e o anti-CCP não apresentaram significância estatística com sexo, idade e tempo de evolução da doença (p > 0,05). Também não houve significância estatística dos auto-anticorpos com o HAQ e com a classe funcional da doença, assim como com o DAS-28, a VHS e a PCR (p > 0,05). Em relação ao índice de Sharp, o FR e o anti-CCP, estes apresentaram correlação estatística significante com o índice total de pinçamento mais erosão > 22. O perfil da correlação dos auto-anticorpos com os parâmetros clínicos e laboratoriais de atividade e gravidade está apresentado na tabela 4.<br /><br />O anti-CCP apresentou correlação significativa com o FR (r = 0,637; p = < 0,001). Em relação aos marcadores de disfunção endotelial, vWF e ICAM-1, o FR apresentou significância estatística com os dois marcadores, e o anti-CCP somente com o vWF conforme demonstrado na tabela 5.<br /><br />O vWF e a ICAM-1 não se associaram com o sexo e com a idade (p > 0,05). A análise estatística demonstrou que o vWF positivo se correlacionou com o tempo de evolução da doença (p = 0,03), com o HAQ (p = 0,02), com o DAS-28 (p = 0,02), com a PCR (p = 0,003) e com o Sharp (p = 0,001). Os dois marcadores não tiveram associação com a classe funcional. Não houve uma diferença significativa do resultado positivo da ICAM-1 entre as classes funcionais (p > 0,05). Esta apresentou significância estatística com DAS-28 (p = 0,04) e PCR (0,03). Os dois marcadores estavam positivos em 100% dos pacientes com escore do DAS e" 5,2.<br /><br />O perfil de correlação do vWF e da ICAM-1 com os parâmetros de atividade e gravidade está na tabela 6.<br /><br />Houve uma correlação estatisticamente significante entre vWF e ICAM-1 (r = 0,364; p = 0,025).<br /><br /> <br /><br />DISCUSSÃO<br /><br />A AR é uma doença inflamatória na qual o endotélio exerce um papel importante em sua patogênese. Enquanto o endotélio saudável evita a adesão de células mononucleares, o mecanismo de defesa sob a influência da inflamação induz a expressão das moléculas de adesão que promove a aderência dos monócitos(24). Os estudos demonstram que a inflamação e a ativação endotelial persistente estimulam a produção de fatores homeostáticos endoteliais como o vWF(13). A ativação endotelial também exerce papel importante na ativação de células T CD4 e células B e estimula a produção de auto-anticorpos e a formação de imunocomplexos.<br /><br />No presente estudo foram analisados o perfil de expressão sérica dos marcadores de disfunção e ativação endotelial ICAM-1 e vWF e os auto-anticorpos FR e anti-CCP utilizando uma amostra não-probabilística por conveniência na qual todos os pacientes com artrite reumatóide do Ambulatório de Reumatologia do Hospital Escola da UNCISAL no período de outubro de 2005 a dezembro de 2006 entraram para o estudo e em um grupo-controle pareado no sexo e idade com o objetivo de se estabelecer uma correlação com a atividade clínica, laboratorial e alterações radiológicas da doença e avaliar se a presença desses marcadores e os auto-anticorpos estariam relacionados com maior gravidade da doença.<br /><br />Apesar de a evolução da doença do grupo-reumatóide ser superior a cinco anos (68 meses ± 66,6), o exame físico desses pacientes demonstra sinais de atividade clínica associados a sinais de cronicidade da doença como a presença de deformidades das articulações. Esses achados foram confirmados pelo aumento das provas de fase aguda de inflamação, pelos resultados do DAS-28, pela predominância dos pacientes nas classes funcionais II e III e com o HAQ de 1,33 ± 0,68. Esses dados juntamente ao índice total de Sharp para pinçamento mais erosões 31 ± 20,8 evidenciam a gravidade da doença nesses pacientes.<br /><br />Os dois auto-anticorpos estudados apresentaram uma correlação semelhante em relação aos parâmetros de atividade e gravidade da doença. Pesquisas demonstram que a probabilidade diagnóstica aumenta, sensivelmente, em pacientes com FR IgM positivo associado ao anti-CCP positivo(25). O FR IgM e o anti-CCP também se correlacionam e, quando um aumenta, o outro também aumenta na maioria dos pacientes com AR, confirmando a heterogeneidade da etiopatogenia dessa doença(26,27). Em nossa casuís-tica, os auto-anticorpos não se associaram com atividade da doença, tempo de doença e classe funcional ou HAQ, estando de acordo com a literatura(28,29). Encontramos também uma correlação significativa dos auto-anticorpos com o Sharp, demonstrando que estes são importantes na evolução da doença para a injúria do tecido ósseo e, portanto, predizendo um pior prognóstico.<br /><br />No presente estudo, a correlação do vWF com os parâmetros de atividade da doença, por meio de correlação significativa com o DAS-28, provas inflamatórias e HAQ, está implicada na inflamação ativa e persistente, demonstrando que, juntamente à ICAM 1, o vWF pode ser um instrumento a mais para avaliar o perfil de atividade da AR, diferentemente do estudo de Araújo et al.(30). A correlação estatisticamente significante com o índice Sharp sugere o valor do vWF como fator preditivo para o prognóstico da AR.<br /><br />Neste estudo, a ICAM-1 apresentou uma correlação significativa com os principais parâmetros de atividade: VHS, PCR e DAS-28, confirmando os estudos da literatura(31-34), o que atesta a função da ICAM-1 como uma molécula envolvida no recrutamento, na retenção e na migração de células pró-inflamatórias pelo endotélio, portanto, seu aumento reflete doença ativa. No entanto, não houve correlação significativa da ICAM-1 com o índice de Sharp, reforçando mais uma vez a relação dessa molécula apenas com a atividade da doença. A ICAM-1 também não se correlacionou com o tempo de doença, visto que a ICAM-1 está relacionada à presença ou à ausência de atividade inflamatória, independentemente do tempo de evolução da doença. A significância estatística encontrada na correlação entre a ICAM-1 e o FR neste estudo, embora isso não esteja descrito na literatura, reflete a diversidade de processos envolvidos na patogênese da AR e comprova a importância da ativação endotelial na produção de auto-anticorpos e formação de imunocomplexos.<br /><br />No presente estudo, observa-se que não houve correlação do FR e do o anti-CCP com parâmetros ligados à atividade clínica e laboratorial nos doentes com AR.<br /><br />Foi significativa a correlação do FR e do anti-CCP com o índice de Sharp; houve correlação significativa do vWF e da ICAM com PCR e DAS-28; e houve correlação significativa do vWF com o HAQ e o índice Sharp.<br /><br />Este trabalho reafirma a importância do endotélio na patogênese da artrite reumatóide, tanto na atividade inflamatória e perpetuação desta quanto na gravidade da doença como já demonstrado na literatura. Longe de elucidar o papel da ativação endotelial na AR, o que poderia favorecer o melhor entendimento de vários processos patogênicos específicos e intercorrentes, como lesão vascular e dislipidemias, este estudo abre várias perspectivas investigativas, porém, outros adicionais serão necessários. Do ponto de vista prático para o reumatologista, ainda não podemos aconselhá-lo no sentido de avaliar em seus pacientes marcadores de ativação endotelial. No que diz respeito aos auto-anticorpos, a pesquisa de anticorpos antipeptídeos citrulinados abre, sem dúvida alguma, um caminho importante, não somente para o diagnóstico mais precoce da AR, mas também para a melhor compreensão da etiopatogenia dessa intrigada doença. Neste sentido, como perspectivas futuras, o estudo de outros marcadores como antivimetina citrulinada e modificada (VCM), antígeno que representa melhor o "lócus sinovial", estudos genéticos, no que diz respeito à enzima PAD (peptidio arginina deiminase), bem como os haplotipos HLA DRB1, dentre outros, seriam de grande relevância investigativa e, possivelmente, prática.JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-81052817478697530512009-12-24T16:08:00.000-08:002009-12-24T16:11:05.722-08:00<h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.6 São Paulo nov./dez. 2007</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0482-50042007000600005 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ARTIGO ORIGINAL </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ORIGINAL ARTICLE</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Associação de imunodeficiências primárias com doenças auto-imunes na infância</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; font-weight: bold; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> Sintomas musculoesqueléticos podem representar a primeira manifestação de imunodeficiências humorais primárias. A freqüência de deficiência seletiva de IgA em pacientes com artrite idiopática juvenil (AIJ símile) e lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é de 2% a 4% e de 1% a 4%, respectivamente. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><br />OBJETIVO:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> Descrever pacientes que apresentaram artrite como primeiro sinal de uma imunodeficiência humoral primária e determinar a prevalência de deficiência seletiva de IgA em pacientes com diagnóstico de AIJ e LESJ. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><br />PACIENTES E MÉTODOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> Entre janeiro de 1983 e dezembro de 2006, 4.876 pacientes foram acompanhados na Unidade de Reumatologia Pediátrica. Uma avaliação retrospectiva foi realizada em pacientes que apresentaram artrite como primeira manifestação de imunodeficiência. As imunodeficiências humorais foram classificadas em: deficiência seletiva de IgA, hipogamaglobulinemia e deficiência de subclasses de IgG.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESULTADOS: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Onze (0,2%) pacientes apresentaram imunodeficiências humorais: deficiência seletiva de IgA ocorreu em oito, imunodeficiência comum variável em dois e deficiência de subclasses de IgG em um. Cinco dos 11 pacientes apresentaram artrite aguda e seis apresentaram artrite crônica não-erosiva (AIJ símile). Dosagem de imunoglobulinas foi realizada em 70 dos 253 pacientes com AIJ e deficiência seletiva de IgA (IgA sérica < 7 mg/dL) foi detectada em 6 (8,5%) – AIJ símile. Dos 45 pacientes com LESJ, com dosagem de IgA realizada, 3 (6,6%) apresentaram deficiência seletiva de IgA.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">CONCLUSÃO: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O presente estudo descreveu baixa prevalência de imunodeficiências humorais primárias em pacientes com doenças reumatológicas. Entretanto, a associação entre doenças auto-imunes e imunodeficiências sugere semelhanças em sua etiopatogenia e deve incentivar estudos prospectivos para investigação desta hipótese.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> artrite, artrite idiopática juvenil, lúpus eritematoso sistêmico juvenil, imunodeficiência.</span></span></p><div><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: 14px; font-family: verdana, arial; "><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As doenças reumatológicas da faixa etária pediátrica podem estar relacionadas com uma grande variedade de causas e diversas manifestações musculoesqueléticas e podem representar a primeira manifestação clínica de uma imunodeficiência primária</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A presença de artrite nas imunodeficiências humorais primárias é raramente descrita na literatura e pode ser a primeira e única manifestação clínica até que o diagnóstico seja estabelecido</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A freqüência de deficiência seletiva de IgA (Def IgA) em pacientes com artrite crônica [artrite idiopática juvenil (AIJ) símile] é descrita entre 2% e 4%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3-5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> dos casos, e o percentual da prevalência dessa imunodeficiência em pacientes com lúpus eritematoso sistêmico juvenil (LESJ) é de 1% a 4%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3,6,7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A associação de doenças reumatológicas com hipogamaglobulinemia também é descrita com freqüências que variam de 7% a 42%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Por outro lado, pacientes com imunodeficiência comum variável (IDCV) ou Def IgA apresentam maior prevalência de AIJ, LESJ e síndrome de Sjögren</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A raridade de estudos de prevalência dessa associação, particularmente na população brasileira de AIJ e LESJ, e a expressiva casuística da Unidade de Reumatologia Pediá–trica do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (ICr- HC-FMUSP) estimularam a realização desta pesquisa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Portanto, os objetivos do presente estudo foram descrever os pacientes que apresentaram artrite como manifestação inicial de imunodeficiências humorais primárias e avaliar a prevalência de Def IgA na população de pacientes com AIJ e LESJ, acompanhados nesse serviço terciário de reumatologia pediátrica.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">PACIENTES E MÉTODOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O estudo realizado foi transversal. Durante o período de 23 anos (janeiro de 1983 a dezembro de 2006), 4.876 pacientes foram acompanhados na Unidade de Reumatologia do ICr-HC-FMUSP e foram avaliados aqueles que apresentaram artrite como primeira manifestação de imunodeficiências humorais primárias. A avaliação retrospectiva dos prontuários médicos incluiu o registro de dados demográficos (sexo, idade de início da doença reumatológica e idade de diagnóstico da imunodeficiência primária), história de doença auto-imune ou imunodeficiências em parentes de primeiro e segundo graus, história de infecções de repetição, descrição detalhada da doença articular (padrão de início, duração dos sintomas, número de articulações comprometidas, distribuição do envolvimento articular, localização e seqüência de acometimento das articulações afetadas) e presença de manifestações extra-articulares.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As imunodeficiências humorais avaliadas no presente estudo foram: Def IgA (idade acima de 4 anos, níveis séricos de IgA <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A avaliação laboratorial de auto-imunidade incluiu dosagem de fator reumatóide e de auto-anticorpos: fator antinúcleo (FAN), anti-DNA nativo, anti-Sm, anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, anticardiolipina (isotipos IgG e IgM) e anticoagulante lúpico. Outros auto-anticorpos, avaliados nos pacientes com LESJ para pesquisa de auto-imunidade órgão-específica, foram: tireóide (antiperoxidase, antitireoglobulina e anti-receptor de TSH – TRAB), fígado (antimitocondrial, antimicrossomal, antimúsculo liso e anticitosol hepático), trato gastrintestinal (anticélula parietal, antigliadina IgG e anti-endomísio) e diabetes melito (anti-insulina e antidescarboxilase do ácido glutâmico – anti-GAD). Radiografias das articulações acometidas foram também realizadas para pesquisa de osteopenia periarticular, erosões, cistos ósseos e anquilose.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O diagnóstico de LESJ foi estabelecido de acordo com os critérios de classificação do American College of Rheumatology (ACR), com início da doença antes dos 18 anos de idade</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Os critérios do International League of Associations for Rheumatology (ILAR) foram utilizados para o diagnóstico de AIJ</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa e Ética do HC-FMUSP.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESULTADOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Ao longo de 23 anos, 4.876 pacientes foram acompanhados na Unidade de Reumatologia do ICr-HC-FMUSP. Destes, 620 pacientes tiveram diagnóstico de AIJ e 244, de LESJ.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Dos 620 pacientes que tiveram diagnóstico de AIJ, os prontuários de 253 foram avaliados e 70 (11%) tinham dosagens séricas de imunoglobulinas (IgG, IgA e IgM). A deficiência de IgA foi encontrada em 6/70 (8,5%) dos pacientes com AIJ (AIJ símile). Dos 244 pacientes com LESJ avaliados neste período, 45 (18%) realizaram dosagens séricas de imunoglobulinas, e deficiência de IgA foi encontrada em 3/45 (6,6%) dos pacientes com LESJ.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O diagnóstico de imunodeficiência humoral foi realizado retrospectivamente em 11 pacientes (0,2%), incluindo os seis pacientes com AIJ símile e os três com LESJ. A </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v47n6/04t1.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> inclui características demográficas, tipo de imunodeficiência, presença de infecções de repetição e doença reumática. A </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v47n6/04t2.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> compreende antecedentes familiares, manifestações extra-articulares e exames complementares desses 11 pacientes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Dos 11 pacientes com diagnóstico de imunodeficiência humoral (0,2%), Def IgA foi encontrada em oito, imunodeficiência comum variável em dois e deficiência de subclasses de IgG em um. A proporção entre sexo feminino e masculino foi de 7:4. A média da idade de início dos sintomas articulares e a média do diagnóstico da imunodeficiência foi de 6,2 anos (variou de um a 15) e 8,2 anos (variou de três a 19), respectivamente.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Cinco dos 11 pacientes descritos apresentaram artrite aguda com envolvimento de grandes articulações do esqueleto apendicular. A presença de oligoartrite aguda ocorreu nos três pacientes com LESJ (casos 6, 8 e 9), poliartrite aguda recorrente em um (caso 10) e oligoartrite aguda recorrente em outro (caso 2).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Seis pacientes apresentaram artrite crônica não-erosiva (AIJ símile), e um deles apresentava limitações articulares em coluna cervical, punhos, metacarpofalangeanas, joelho direito e tornozelos. Comprometimento oligoarticular foi observado em um paciente, e poliartrite foi observada em cinco. Estudo radiológico foi realizado em todos os indivíduos e nenhum deles apresentou erosões, cistos ósseos ou anquilose.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Um aspecto relevante deste estudo foi evidenciado em duas pacientes com LESJ que apresentaram deficiência seletiva de IgA associada a diabetes melito tipo I de difícil controle e necessidade de bomba de infusão contínua de insulina. Uma delas apresentou pneumonias de repetição associadas com uma doença auto-imune sistêmica com tireoidite, diarréia crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, vasculite de sistema nervoso central, com presença de múltiplos auto-anticorpos, tais como: antiperoxidase, antiinsulina e antigliadina IgG. Outra teve glomerulonefrite membranoproliferativa, tireoidite, com presença de múltiplos auto-anticorpos: TRAB, anti-GAD e antiinsulina.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O presente estudo evidencia baixa prevalência de imunodeficiência humoral primária em associação com artrite na população de pacientes atendidos em um serviço terciário de reumatologia pediátrica (0,2%).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A Def IgA é a imunodeficiência primária de maior prevalência</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(6,12,13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Neste estudo, oito dos 11 pacientes descritos apresentaram essa imunodeficiência humoral. Apesar de a etiologia da Def IgA ainda ser desconhecida, auto-anticorpos anti-IgA podem exercer um papel em sua indução</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(12,14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Petty </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> evidenciaram uma freqüência de anticorpos anti-IgA entre 19% e 100% dos pacientes com essa imunodeficiência. Além disso, esses autores mostraram maior prevalência desses auto-anticorpos em pacientes com associação de Def IgA com AIJ ou LES (77% e 100%, respectivamente). Dessa forma, a Def IgA com anticorpos anti-IgA presentes poderia ser considerada um distúrbio auto-imune</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Outro aspecto relevante é que a Def IgA secundária a drogas como antiinflamatórios não-hormonais, ouro parenteral e D-penicilamina é freqüentemente descrita</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(15-21)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Nove dos onze pacientes avaliados neste estudo desenvolveram imunodeficiências previamente ao uso de drogas anti-reumáticas. O paciente 2 fez uso apenas intermitente e esporádico de antiinflamatórios não-hormonais durante os episódios de artrite aguda. O paciente 9 fez uso de prednisona, ciclofosfamida e micofenolato mofetil dos 15 aos 19 anos, porém seus níveis séricos de IgA nunca haviam sido realizados antes, o que impossibilita relacionar a Def IgA à terapêutica da doença auto-imune.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As doenças reumatológicas mais freqüentemente associadas com Def IgA são artrite reumatóide, AIJ e LESJ. São descritas mais raramente associações dessa imunodeficiência com esclerodermia, dermatopolimiosite e doença mista do tecido conectivo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. No presente estudo, dos oito pacientes com Def IgA avaliados, quatro apresentaram artrite crônica e três apresentaram diagnóstico de LESJ. Outra paciente apresentou oligoartrite aguda e úlceras orais recorrentes, mas não preencheu critérios diagnósticos para LESJ.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">De acordo com a literatura, o quadro clínico, a proporção entre os sexos e a idade de início da artrite não diferem em pacientes com Def IgA isolada ou associada à AIJ. A distribuição dos tipos de início da AIJ associada à Def IgA é: oligoarticular em 64%, poliarticular em 32% e sistêmica em 4% dos casos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(22-24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Neste estudo, três pacientes com artrite AIJ símile apresentaram início e evolução poliarticular e um paciente apresentou início e evolução sistêmicos. Na maioria dos pacientes, o curso da doença é leve com poucas limitações funcionais e sem lesões radiográficas, conforme evidenciado nos pacientes deste trabalho.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Um dos pacientes com Def IgA apresentou, além de artrite crônica, eritema nodoso recorrente como primeira manifestação da imunodeficiência primária. Essa associação tem sido raramente descrita na literatura. Tremeau-Martinage </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(25)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> descreveram um caso de um paciente de sete anos de idade com Def IgA, paniculite auto-imune e presença de múltiplos auto-anticorpos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Doença auto-imune ocorre em 20% a 30% de pacientes com IDCV e a prevalência de artrite associada a essa imunodeficiência varia de 20% a 30%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2,26,27)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Em uma série de 103 pacientes com IDCV, três pacientes apresentaram artrite crônica semelhante à AIJ</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(26)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Pipitone </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> relataram maior prevalência de AIJ, LES, síndrome de Sjögren e cirrose biliar primária em pacientes com IDCV. No presente estudo, os dois pacientes com IDCV apresentaram artrite crônica.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em relação à deficiência de subclasses de IgG, há poucos relatos de associação com doenças auto-imunes. Aucouturier </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(28)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> descreveram uma associação de deficiên-cia de IgG2 com vasculite e citopenias em uma grande série de 450 pacientes portadores dessa imunodeficiência humoral. O único paciente desse estudo com deficiência de IgG2 apresentou poliartrite aguda intermitente de caráter inespecífico, associada com entesite e diarréia crônica. O diagnóstico de doença inflamatória intestinal foi descartado pela colonoscopia e pela biópsia dirigida.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Embora as infecções sejam as manifestações mais comuns e mais precoces das imunodeficiências primárias, doen-ças auto-imunes também são freqüentes nesses pacientes. A associação entre imunodeficiências humorais primárias e doenças reumatológicas pode ser explicada por algumas hipóteses. Defeitos do sistema imune podem resultar em dificuldade de depuração de agentes microbianos, resultando ativação imunológica crônica e sintomas auto-imunes. Alelos de HLA que predispõem tanto para a auto-imunidade quanto para a imunodeficiência, como o HLA-B8, DR3 e Cw6, comuns à doença celíaca e Def IgA, também podem estar relacionados com a ocorrência dessa associação </span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(29,30)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Além disso, as manifestações reumatológicas dos pacientes com imunodeficiências primárias, em sua maioria, são inespecíficas e não são preenchidos os critérios diagnósticos para AIJ ou LESJ. Essas manifestações poderiam ser consideradas, portanto, uma conseqüência da imunodeficiência primária. Por sua vez, nos pacientes com doença auto-imune que preencheram critérios de classificação para diagnósticos de AIJ ou LESJ, é muito difícil determinar se as manifestações articulares estão relacionadas à própria colagenose ou à imunodeficiência humoral. Nesses casos, existe uma tendência a se considerar essa imunodeficiência um evento paralelo ao quadro articular. Entretanto, em ambos os casos (de doença auto-imune específica ou AIJ/LESJ símile), a freqüência de imunodeficiência humoral é maior do que na população geral. Dessa forma, a associação entre imunodeficiência e auto-imunidade em um mesmo paciente poderia representar um espectro clínico causado por uma única anormalidade imunológica. A maior compreensão das bases moleculares das imunodeficiências e de suas conseqüências para o sistema imune poderá contribuir para um melhor entendimento da fisiopatologia das doenças auto-imunes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A presença de infecções de repetição e história familiar de imunodeficiência e doença auto-imune reforça a necessidade de pesquisa rotineira das imunoglobulinas séricas nos pacientes com artrite. Além disto, esses exames devem ser preferencialmente solicitados nos pacientes com LESJ e AIJ, particularmente com infecções de repetição e história familiar de doença auto-imune.</span></span></p></span></span></span></div></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-51675415568458399342009-12-24T16:05:00.000-08:002009-12-24T16:08:38.963-08:00<h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.47 n.6 São Paulo nov./dez. 2007</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042007000600006 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO DE REVISÃO </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">REVIEW ARTICLE</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Abordagem diagnóstica da tuberculose latente na artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: bold; font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Apesar de terem revolucionado a prática reumatológica, o uso dos inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNFs) no tratamento da artrite reumatóide (AR) fez surgir um problema considerado solucionado em muitos países desenvolvidos: o risco elevado de reativação de infecção tuberculosa latente (ITBL). Desse modo, a identificação de casos de ITBL passou a ser obrigatória antes do início da terapêutica com anti-TNF. O teste cutâneo da tuberculina (PPD) não é um teste de </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">screening</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ideal nesse grupo de pacientes em virtude de sua baixa especificidade, sua reação cruzada com antígenos vacinais e de outras micobactérias ambien-tais e, principalmente, por conta da incapacidade de o paciente com AR produzir uma resposta adequada ocasionada por uma anormalidade na responsividade das células T, característica da doença. Ensaios com base na detecção da produção de IFN</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vitro</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> por células mononucleares periféricas estimuladas por antígenos específicos (ESAT-6 e CFP-10), que não são encontrados na vacina BCG nem em outras micobactérias ambientais, parecem ser mais acurados que o PPD na detecção de ITBL em virtude de maior especificidade, melhor correlação com medidas indiretas de exposição ao </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mycobacterium tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e menor reação cruzada com a vacinação por BCG e infecções por outras micobactérias.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> artrite reumatóide, tuberculose, anti-TNF.</span></span></p><div><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:small;"><span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O surgimento, na década de 1990, dos inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNFs) para tratamento da artrite reumatóide (AR) revolucionou a prática reumatológica por permitir um controle da doença mais adequado nos casos refratários ao tratamento com os DMARDs (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">disease-modifying antirheumatic drugs</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) convencionais, e conseqüentemente, pela grande melhora da qualidade de vida desses pacientes. No entanto, o uso dos anti-TNFs fez surgir um problema, considerado resolvido em muitos países desenvolvidos: o risco elevado de reativação de infecção tuberculosa latente (ITBL)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A presença do TNF é crítica na prevenção do estabelecimento do</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mycobacterium tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e na preservação da tuberculose em sua forma latente, mantendo a integridade do granuloma</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Desse modo, o bloqueio dessa citocina com a terapêutica anti-TNF favorece o aparecimento de infecção ativa nos casos em que ela permanecia latente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uma revisão recente sobre a incidência de infecções granulomatosas após tratamento com as drogas biológicas, relatadas à U.S. Food and Drug Administration (FDA), de setembro de 1998 a setembro de 2002, evidenciou uma taxa que variou de 74 a 197 por 100.000 pacientes tratados, dependendo da droga utilizada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Existem evidências substanciais que o risco de reativação de tuberculose (TB) aumenta de cinco a dez vezes após o uso dos anti-TNFs quando comparados com outros tratamentos na mesma população</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4,5,6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de um terço da população do planeta está infectada com o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Esse enorme reservatório de indivíduos infectados tem sido a maior barreira na tentativa de um controle global da TB, além do fato de que, essas formas latentes de infecção podem, durante o tratamento com anti-TNF, transformar-se em infecção ativa</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(7,8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em 2000, ocorreram 8,3 milhões de novos casos e 1,8 milhão de óbitos em virtude de TB, tornando-a a segunda maior causa de morte em decorrência de um agente infeccioso identificado, só perdendo para a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(9,10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um diagnóstico rápido e acurado para TB ativa é o elemento mais importante para o controle da doença. O padrão-ouro no diagnóstico ainda é o exame clínico, combinado com o exame microscópico direto do escarro e a cultura da bactéria. A cultura do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> pode demorar cerca de oito semanas para demonstrar crescimento, e em 10% a 20% dos casos, o bacilo não cresce adequadamente. Assim, o diagnóstico deve ser feito com base em achados clínicos e alterações radiológicas, o que leva a um atraso na confirmação de casos de suspeita de TB. Além disso, não é possível a detecção precoce de uma infecção subclínica utilizando essa forma de abordagem, uma vez que para o diagnóstico é necessário o aparecimento de sintomas clínicos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Quanto à TB latente, é possível a realização de testes para seu diagnóstico precoce antes do aparecimento de sintomas. O tratamento de formas latentes de infecção tuberculosa (quimioprofilaxia) é, portanto, parte fundamental da estratégia de controle da doença. Esse deve ser realizado especialmente quando diante de dois grupos de pacientes: recentemente infectados (contato com pessoas que apresentam infecção tuberculosa) e pessoas que apresentem risco de desenvolver a doença após contato com o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> em virtude de determinadas condições clínicas, incluindo doenças auto-imunes e infecção pelo vírus HIV</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. No Brasil, de acordo com o II Consenso Brasileiro de Tuberculose, publicado em 2004</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, a quimioprofilaxia com isoniazida deve ser realizada nos seguintes grupos de pacientes durante seis meses:</span></span></p><blockquote><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a. Recém-nascidos co-habitantes de um foco de TB ativa;<br />b. Crianças menores de 15 anos, contactante de TB ativa, com PPD </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 10 mm nos não-vacinados com bacilo de Calmette-Guérin (BCG) ou com PPD </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 15 mm nos vacinados;<br />c. Indivíduos com viragem tuberculínica recente (acima de 10 mm, nos últimos 12 meses);<br />d. População indígena, contactante de TB ativa, com PPD reator forte, independentemente da idade e do estado vacinal, sem sinais de doença ativa;<br />e. Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doença imunossupressora;<br />f. Contactantes intradomiciliares de caso de TB ativa, sob criteriosa avaliação médica;<br />g. Reatores fortes à tuberculina, sem sinais de doença ativa, mas portadores de condições clínicas que favoreçam a infecção: alcoolismo, diabetes melito insulino-dependente, nefropatia crônica, silicose, sarcoidose, linfoma, uso prolongado de corticosteróide em dose de imunossupressão, quimioterapia antineoplásica, radiografia de tórax compatível à TB inativa, sem história de quimioprofilaxia;<br />h. Indivíduos infectados pelo vírus HIV, com PPD </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 5 mm.</span></span></p></blockquote><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O tratamento das formas latentes reduz a incidência da doença ativa em 75%, diminuindo assim sua morbimortalidade</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O teste cutâneo da tuberculina com preparação padrão de proteína derivada purificada (PPD) utilizado desde 1930 para determinar o risco de infecção pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> contém uma mistura de antígenos que induz a uma reação de hipersensibilidade tardia. Apesar de suas conhecidas limitações na sensibilidade e na especificidade, continua sendo utilizado como critério </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">standard</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para o diagnóstico de ITBL</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Na prática, a realização deste como </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">screening</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para TB é um tanto desanimadora em virtude de sua baixa especificidade, uma vez que a vacinação recente com BCG e a exposição a outras micobactérias produzem uma resposta imunológica celular similar àquela induzida pela infecção pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O tamanho da reação ao PPD é usado para classificar os indivíduos de acordo com a probabilidade de ter ou não a infecção. Dentre suas limitações, podemos citar o fato de que, por ser mensurado em uma escala contínua, não tem o valor inerente de indicar a presença ou a ausência de infecção. Deste modo, foram estabelecidos critérios usando um ponto de corte, acima do qual o PPD é considerado positivo (ou seja, indica a presença de ITBL)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13,15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O resultado, registrado em milímetros, classifica-se como:</span></span></p><ul><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0 mm a 4 mm – não reator: indivíduo não infectado pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ou com hipersensibilidade reduzida;</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5 mm a 9 mm – reator fraco: indivíduo vacinado com BCG ou infectado pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ou por outras micobactérias;</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">l0 mm ou mais – reator forte: indivíduo infectado pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, que pode estar doente ou não, e indivíduos vacinados com BCG nos últimos dois anos.</span></span></li></ul><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Algumas circunstâncias podem interferir no resultado da prova tuberculínica, por exemplo: doenças imunossupressoras como sarcoidose, síndrome da imunodeficiência adquirida (SIDA), neoplasias e doenças linfoproliferativas; tratamentos com corticosteróides e drogas imunodepressoras; gravidez; crianças abaixo de dois anos e idosos acima de 65 anos. Nos indivíduos infectados pelo vírus HIV, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e não reator aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Nos indivíduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados há até dois anos, a prova tuberculínica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reações de tamanho médio podendo alcançar 10 mm ou mais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Além disso, a variabilidade de leitura inter e intra-observador, a necessidade de pessoal treinado para a leitura e do retorno do paciente para a leitura da enduração torna ainda mais complicada sua utilização como teste de triagem</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DIAGNÓSTICO DA ITBL ANTES DO INÍCIO DA TERAPIA COM INIBIDORES DE TNF</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Decorrente do aumento da incidência e da severidade de infecções tuberculosas após o início do uso dos anti-TNFs no tratamento da AR, a identificação de casos de ITBL passou a ser obrigatória antes do início da terapêutica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(6,17,18)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. As orientações brasileiras para diagnóstico da ITBL ou doença ativa orientam que na avaliação antes do início do tratamento com anti-TNF deve ser incluída história clínica completa, com tratamento ou quimioprofilaxia anteriores ou contato intradomiciliar ou institucional com TB, radiografia de tórax e realização do PPD. A radiografia de tórax é considerada suspeita quando apresenta imagem sugestiva de tuberculose ativa ou de complexo primário. O PPD é considerado positivo quando apresenta valor acima de 5 mm. A utilização desse ponto de corte em vez de 10 mm para exames positivos minimiza a interferência da AR e do tratamento imunossupressor sobre a hipersensibilidade</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(18)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Após a adoção de medidas para identificação dos casos de ITBL e a realização da quimioprofilaxia com isoniazida nos casos identificados – PPD reator (</span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 5mm), independentemente do raio X de tórax ou PPD não-reator (<><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(6,16,18,19,20)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um grande complicador para o diagnóstico prévio de ITBL nos portadores de AR é a anormalidade da função celular imune</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(21)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> observada nesses doentes. Existe uma diminuição da responsividade de células mononucleares periféricas, o que acarreta prejuízo para hipersensibilidade cutânea tardia e para o reconhecimento de antígenos, como é o caso do PPD</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(21,22,23)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Não se sabe exatamente o mecanismo para essa alteração, mas já foi demonstrado que esta pode ser ocasionada pela deficiência da produção de IL-2</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ou exposição crônica ao TNF</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Um trabalho recente demonstrou que o número de células T CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> está diretamente relacionado com a magnitude da resposta ao PPD</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(25)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. As células T regulatórias (TReg) (CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CD25</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), que tem papel fundamental na prevenção da auto-imunidade, apresentam diminuição em número e função na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(26)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O teste de Mantoux avalia </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> a resposta celular imune contra a proteína purificada derivada do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, resultando uma reação clássica de hipersensibilidade cutânea tardia, dependente da migração de células T CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> produtoras de INF</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para o local da injeção do antígeno. Pacientes com AR apresentariam uma incapacidade de produção de resposta adequada ao PPD, mesmo em indivíduos infectados pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis,</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">tornando o teste inapropriado para o reconhecimento das formas latentes nesses pacientes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Algumas autoridades recomendam inclusive que pacientes com AR e PPD negativo, mas que tenham grande risco clínico ou epidemiológico para infecção tuberculosa, sejam empiricamente tratados para ITBL antes do início da terapia com uma droga biológica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em um estudo desenvolvido no Peru</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(27)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, onde a TB é endêmica, o PPD foi realizado em um grupo de pacientes com AR e num outro, de voluntários imunocompetentes, pareados por sexo e idade. Foi considerado positivo um resultado maior ou igual a 5 mm no grupo AR e maior ou igual a 10 mm no grupo imunocompetente. Um resultado menor do que 5 mm após 72 horas foi considerado negativo, nos dois grupos. Foi identificada uma positividade de 71% do PPD no grupo imunocompetente contra 29% no grupo com AR. Todos os pacientes do grupo AR utilizavam doses menores que 7,5 mg/dia de corticosteróide, o que reconhecidamente não suprime a hipersensibilidade cutânea tardia. Essa discrepância de resultados foi associada à anormalidade da imunidade celular da AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em outro estudo realizado na Turquia, área onde a prevalência de TB é relativamente elevada, foi observada uma baixa positividade do PPD (29,8%) quando comparada com pacientes portadores de espondilite anquilosante (65,9%), artrite gotosa (68,8%) e osteoartrite (63%)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(28)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Provenzano </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> avaliaram 69 pacientes italianos portadores de doença inflamatória articular crônica, que se submeteriam ao tratamento com anti-TNF. Durante o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">screening</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para ITBL foram encontrados 2,9% de pacientes com história prévia de TB tratada, 8,7% de PPD positivo e alterações radiográficas compatíveis com seqüela de TB em 20,3%, demonstrando falha do PPD em identificar todos os pacientes portadores de ITBL, tornando a prática da realização da radiografia de tórax obrigatória.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">NOVOS TESTES PARA IDENTIFICAÇÃO DE ITBL</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O desenvolvimento de testes alternativos para identificação de ITBL tem sido alvo de inúmeras pesquisas. Um teste para ITBL ideal deveria ter alta sensibilidade em todas as populações de risco, bem como alta especificidade, independentemente da vacinação anterior com BCG ou infecção por outras micobactérias, deveria ser seguro, estável ao longo do tempo, ter critérios objetivos para a positividade, ser barato e de fácil realização</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uma nova geração de testes está sendo desenvolvida objetivando atingir essas características ideais. A identificação de regiões do genoma do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> que estão ausentes no BCG e em outras micobactérias ambientais permitiu a oportunidade do desenvolvimento dessas novas ferramentas diagnósticas. A região de diferença 1 (RD1), presente em várias espécies de micobactérias, é deletada primariamente durante a transformação do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mycobacterium bovis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para BCG, e conseqüentemente os genes decodificados por ela. A RD1 compreende os genes Rv3871 a Rv3879c, o que inclui os genes para o 6 kDa alvo antigênico precocemente-secretado (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">early-secreted antigenic target</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> – ESAT-6) e a proteína homóloga L45 – cultura filtrada de proteína 10 (CFP-10). As duas proteínas codificadas por essas regiões, ESAT-6 e CFP-10, são utilizadas como antígenos específicos em virtude de sua ausência na vacina BCG e em outras micobactérias. Estes induzem uma forte resposta imune das células T em modelos experimentais, levando à produção de interferon-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), o qual é quantificado pelo teste</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8,11,16,29,30)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Evidências sugerem que os ensaios com base na detecção de IFN-g têm um melhor desempenho que o PPD pelos seguintes motivos: alta especificidade, melhor correlação com medidas indiretas de exposição ao </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">e menor reação cruzada com a vacinação por BCG e infecções por outras micobactérias</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(11,31,32)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As primeiras versões destes testes (QuantiFeron-TB</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> – Cellestis Limited, Carnegie, Austrália), aprovadas pela FDA em 2001, utilizavam o PPD como um antígeno estimulador, o que levava aos mesmos problemas de especificidade vistos nos testes cutâneos. Por isso, este ensaio foi substituído por outro, o Quantiferon-TB-Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, que usa ESAT-6 e CFP-10 no lugar do PPD. O Quantiferon-TB-Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> utiliza sangue total e quantifica a presença do IFN-g por meio da técnica de ELISA </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay)</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Após 16 horas a 24 horas de incubação, a quantidade de IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> secretada pelos monócitos em resposta à estimulação com esses antígenos é mensurada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. O teste apresenta elevada especificidade (acima de 98%, contra 35,4% do PPD, usando um ponto de corte de 10 mm) em indivíduos saudáveis vacinados com BCG</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(33)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudo realizado na Coréia em voluntários sadios demonstrou uma baixa correlação entre o Quantiferon-TB-Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(15% de positividade) e o PPD (58% de positividade, para um ponto de corte de 10 mm), o que não acontece em países onde a TB não é endêmica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(34)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A concordância em países industrializados pode variar de 89% a 94%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(35,36)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Existem duas explicações para essa discordância. Uma seria com base no número de resultados falso-positivos do PPD, ocasionado principalmente pela vacinação com BCG e pela infecção por micobactérias ambientais. Outra, com base no número de resultados falso-negativos com o Quantiferon</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, que pode subestimar a presença de ITBL, uma vez que os antígenos utilizados na técnica não são responsáveis pela antigenicidade completa do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(34)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, constituindo um possível problema em áreas endêmicas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O T SPOT-TB (Oxford Immunotec, Oxford, Inglaterra) usa um ensaio de ELISPOT (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Enzyme-Linked-Immunospot Assay</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) utilizando células mononucleares periféricas produtoras de IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> em resposta à estimulação com ESAT-6 e CFP-10</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Numerosos estudos têm sido realizados para determinar as características operacionais do T SPOT-TB no diagnóstico de ITBL, porém a ausência de um padrão-ouro nesses casos limita a qualidade dos estudos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Para contornar esse problema, podem ser utilizadas duas formas diferentes de abordagens. Em uma, os resultados do novo teste são comparados diretamente com os do PPD, sendo em seguida calculado o nível de concordância. Essa forma de avaliação é útil, pois se pode comparar o desempenho do novo teste, com um já bastante conhecido, como o PPD</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Outra forma de abordagem é aquela em que é construído um instrumento de validade com base em critérios, por exemplo, características clínicas ou epidemiológicas, nas quais é possível correlacioná-las com o risco de se desenvolver a ITBL e a resultado do novo teste</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(37)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O T SPOT-TB foi inicialmente validado e comparado com o PPD em pacientes com cultura positiva para infecção tuberculosa e em controles sem doença. A sensibilidade alcançada foi de 96%, significantemente mais elevada do que a do PPD, que foi de 69%</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(32)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Diferentemente do que ocorre com o PPD, o ELISPOT não é susceptível a falsos-negativos em casos de infecção ativa, bem como mantém alta sensibilidade em pacientes HIV-positivos infectados pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(</span></sup></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">38)</span></sup><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></i></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Meier </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(29)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> estudaram 92 pacientes alemães, com TB suspeita ou confirmada, comparando o T SPOT-TB com métodos diagnósticos convencionais. A sensibilidade do teste foi de 97,2% (positivo em 70 de 72 pacientes com TB ativa, pulmonar ou extrapulmonar). O PPD foi realizado em 45 destes pacientes, e somente 89% deles tiveram resultados positivos </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 100% do T SPOT-TB (p = 0,056). Dentre os 12 pacientes onde a infecção tuberculosa foi descartada, o T SPOT-TB foi negativo em 11 (92%), permitindo a rápida exclusão da infecção.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tanto o Quantiferon-TB-Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> quanto o ELISPOT-TB já estão aprovados na Europa, e de acordo com o National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), podem ser utilizados da seguinte forma</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(39)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">:</span></span></p><ul><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">realizar o teste de Mantoux;</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">nos casos em que o resultado for positivo, realizar o teste imunológico com base na detecção do IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">;</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">se o teste for inconclusivo, encaminhar a um especialista em TB, para avaliação de ITBL.</span></span></li></ul><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O Quantiferon-TB-Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> está aprovado também nos Estados Unidos, e o Center for Disease Control (CDC) recomenda que ele pode ser usado em todas as circunstâncias em que o PPD é atualmente utilizado, incluindo a investigação de contactantes de TB ativa, devendo ser utilizado em substituição e não em adição ao teste de Mantoux</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(40)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Apesar da aparente maior sensibilidade do ELISPOT e maior especificidade do Quantiferon, mais estudos são necessários antes que possam ser considerados superiores ao PPD no diagnóstico da ITBL em todas as situações clínicas. A escolha da melhor técnica dependerá do contexto clínico. Assim como o PPD, o resultado desses novos testes devem ser interpretados com cautela, levando-se sempre em consideração o estado epidemiológico da tuberculose na região estudada e as condições imunológicas individuais, que podem diminuir a resposta de ambos os testes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(41)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Até o presente momento só existe um trabalho publicado avaliando o desempenho do teste para detecção de IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> em pacientes com AR. Takahashi </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(42)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> utilizaram o Quantiferon-TB Gold</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para o diagnóstico de ITBL, comparando com PPD, radiografia de tórax e história clínica, previamente e durante o uso de infliximabe. A taxa de concordância entre o Quantiferon</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e os métodos tradicionais foi de 64,3%, sugerindo que o método é capaz de detectar ITBL em pacientes com AR não identificados por outros métodos, aumentando a segurança quando da utilização de um inibidor de TNF</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(42)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Somente o teste do Quantiferon</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> foi capaz de identificar ITBL em dois pacientes. Por outro lado, esse teste foi negativo em três de cinco pacientes diagnosticados como ITBL pelos métodos convencionais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(42)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A infecção tuberculosa ativa é uma séria possibilidade durante o tratamento com todos os anti-TNFs, principalmente em nosso país, área considerada endêmica para a doença. Importante lembrar que a forma de aparecimento da tuberculose nesses casos tende a ser extrapulmonar, grave e disseminada, o que confere maior morbidade e maior dificuldade diagnóstica. A implementação de estratégias para identificação de TB latente, principalmente na população de risco, pode diminuir o impacto da infecção tuberculosa nesses pacientes e a utilização de testes com base na produção de IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> estimulada pelos antígenos específicos do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ESAT-6 e CFP-10 pode ser de grande utilidade para detecção de ITBL em nossa população.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></span></span></span></div></div>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-64990404124660132782009-12-24T16:01:00.000-08:002009-12-24T16:05:32.649-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style=" ;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; font-size:12px;"><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">versão impressa</span></span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> ISSN </span></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">0482-5004</span></span></h2><h3><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.1 São Paulo jan./fev. 2008</span></span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">doi: 10.1590/S0482-50042008000100003 </span></span></h4><div class="index,pt"><p align="right" style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">ARTIGO ORIGINAL</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> ORIGINAL ARTICLE</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Depressão, ansiedade e atividade de doença na artrite reumatóide</span></span></b></span></p><p style="font-size:13px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: normal; "></span></span></span></b></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">RESUMO</span></span></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">OBJETIVO: </span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Avaliar a prevalência de transtornos psiquiátricos em pacientes com artrite reumatóide (AR), do sexo feminino, e relacionar esses quadros com a atividade de doença.<br /></span></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">MÉTODOS:</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> Estudo seccional em pacientes do sexo feminino, acima de 18 anos de idade, com diagnóstico de AR, conforme os critérios do </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">American College of Rheumatology</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (ACR), com graus de incapacidade II a III, com mais de seis meses de doença. Para avaliação da atividade clínica, usou-se o DAS-28 (</span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Disease Activity Score-28</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">), definindo-se como remissão até 2,6 pontos; atividade moderada de 2,6 a 5,1 pontos e atividade intensa acima de 5,1 pontos. A avaliação psiquiátrica foi feita com o </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Structural Clinical Interiview for the DSM-IV</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (SCID), entrevista semi-estruturada, com base no DSM-IV TR (</span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">), para diagnosticar a presença de transtornos ansiosos e depressivos. Na análise estatística, incluíram-se o teste do qui-quadrado, teste t, teste de Kruskall-Wallis e o teste de Kendall, com significância de 95%.<br /></span></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">RESULTADOS:</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> Em 107 pacientes analisados, 36 (33,7%) apresentaram transtornos psiquiátricos. Em relação à atividade da doença, os dados do DAS-28 mostraram: 6 (5,6%) pacientes em remissão; 59 (55,1%) em atividade moderada e 42 (39,2%) com atividade acentuada. A média de pontos do DAS</span></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">-</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">28 foi de 4,56 entre pacientes sem diagnóstico psiquiátrico e 5,43 entre aqueles com diagnóstico psiquiátrico (p = 0,001).<br /></span></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">CONCLUSÕES:</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> A prevalência de transtornos ansiosos e depressivos entre 107 pacientes com AR foi de 33,7%. A atividade de doença medida pelo DAS mostrou que pacientes com quadros psiquiátricos apresentavam, em média, maior atividade de doença. Não foram encontradas pessoas com diagnóstico psiquiátrico no grupo de pacientes em remissão.</span></span></span></p><div><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:small;"><span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">INTRODUÇÃO</span></span></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A artrite reumatóide (AR) é uma doença inflamatória articular de evolução crônica, caracterizada por episódios dolorosos e deformidades físicas, com conseqüentes limitações no trabalho e nas atividades cotidianas.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A AR apresenta uma prevalência de transtornos depressivos e ansiosos acima da média habitualmente encontrada na população em geral, variando de 13% a 47%</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(1,2)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">. Essa grande diferença provavelmente se deve à variedade das populações estudadas e também ao uso de questionários diferentes para determinação da presença de sintomas depressivos ou ansiosos.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Não há consenso na literatura sobre a origem da maior prevalência dos sintomas psiquiátricos na AR. Estes poderiam ocorrer em razão de seqüelas de uma doença incapacitante ou da própria atividade clínica de uma doença inflamatória crônica. Porém é importante ressaltar que as alterações do estado de humor agravam as queixas dos pacientes, dificultando a continuidade do atendimento e, muitas vezes, piorando o quadro evolutivo</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(3)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">. Essa sobreposição pode causar distorções em sua avaliação e eventual-mente influenciar na condução do tratamento.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">O objetivo deste estudo foi verificar a prevalência de transtornos psiquiátricos e sua possível relação com a atividade de doença, medida por intermédio do </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Disease Activity Score –</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> DAS</span></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">-</span></span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">28</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(4)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, em pacientes ambulatoriais com AR.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">PACIENTES E MÉTODOS</span></span></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Participaram do estudo pacientes com AR, segundo os critérios da </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">American College of Rheumatology</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (ACR)</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(5)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, em tratamento no ambulatório de Reumatologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho da Universidade Federal do Rio de Janeiro (HUCFF-UFRJ).</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Foram convidadas as pacientes que aguardavam atendimento na sala de espera e que preenchessem os critérios de inclusão e exclusão. Todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Era realizada, em primeiro lugar, entrevista com psiquiatra, seguida pela consulta regular com reumatologista, quando eram feitos o exame clínico e reumatológico e aplicava-se o protocolo para avaliação da atividade de doen-ça , por meio do DAS-28 </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">– Disease Activity Score 28.</span></span></i></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Os dados dos questionários e o diagnóstico feitos pelo psiquiatra não eram do conhecimento do reumatologista. O psiquiatra, por sua vez, só tomava conhecimento do resultado do DAS após sua conclusão.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Foram considerados critérios para inclusão: sexo feminino com diagnóstico de AR, segundo os critérios do</span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">American College of Rheumatology</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, idade mínima de 18 anos, grau de incapacidade funcional II ou III</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(6)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, em tratamento para AR (drogas modificadoras, antiinflamatórios não-hormonais e corticosteróides) e sem quadros psicóticos ou demências.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><i><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO</span></span></b></i></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Sexo masculino, idade inferior a 18 anos, tempo de doen-ça com duração inferior a seis meses, classe funcional I e IV, doença psiquiátrica preexistentes, doenças inflamatórias do tecido conjuntivo diferentes da AR, artrite infecciosa, endocrinopatia, neuropatia primária, seqüelas de doença neurológica, deformidades físicas secundárias a doenças diferentes da AR .</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">EXAMES LABORATORIAIS</span></span></i></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Solicitou-se para avaliação de atividade da doença a velocidade da sedimentação das hemácias pelo método Westergreen, velocidade de hemossedimentação (VHS), a fim de realizar o cálculo do DAS-28. O VHS é feito regularmente 15 dias antes da consulta marcada.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">AVALIAÇÃO CLÍNICA</span></span></i></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Para avaliar o estado clínico das pacientes, foi usado o </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Disease Activity Score 28</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (DAS-28)</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(7)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, índice composto por quatro variáveis: velocidade de hemossedimentação (VHS), número de articulações dolorosas e inflamadas entre 28 articulações e o grau de comprometimento causado pela doença, por meio de uma escala analógica visual, preenchida pelo doente.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Parâmetros para avaliação da atividade da doença pelo DAS-28</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(8)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">: até 2,6 – casos em remissão; de 2,6 a 5,1 – atividade moderada de doença; acima de 5,1 – atividade intensa de doença.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA</span></span></i></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Todas as pacientes foram entrevistadas pelo mesmo psiquiatra. A avaliação psiquiátrica foi realizada aplicando-se o </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Structural Clinic Interview for the DSM-IV</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> – </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">SCID</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> – versão clínica</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(9)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, que consiste em uma entrevista psiquiá–trica semi-estruturada, com a finalidade de estabelecer diagnósticos conforme o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (DSM-IV-TR)</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(10)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Para fins de pesquisa, foram consideradas como tendo transtornos psiquiátricos todas as pacientes que, no momento da entrevista, preenchiam critérios para inclusão em qualquer um dos itens do DSM-IV-TR.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">ANÁLISE ESTATÍSTICA</span></span></i></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Os testes usados foram: mediana, média, desvio-padrão, teste de Kruskall-Wallis e teste de Kendall. Nível de significância de 95%; valores de p iguais ou inferiores a 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">O teste de Kendall foi usado para verificar se a distribuição de pacientes com e sem diagnóstico psiquiátrico entre os três níveis de gravidade do DAS-28 era estatisticamente significativa ou não. Não foi utilizado o teste do qui-quadrado porque havia mais de 25% de células com número esperado abaixo de 5.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Na avaliação das médias dos componentes do DAS-28, entre pacientes com e sem transtornos depressivos ou ansiosos, viu-se que esses dados não tinham distribuição normal, o que levou à escolha de um teste não paramétrico (Kruskall-Wallis). Foi utilizado o pacote estatístico do programa SPSS.</span></span></span></p><p> </p><p><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">RESULTADOS</span></span></b></span></p><p><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">As pacientes durante a entrevista relataram que só apresentaram transtornos psiquiátricos após o surgimento da AR.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Em virtude do pequeno número amostral não se fez distinção entre pacientes com transtornos depressivos ou ansiosos. Os dados demográficos e clínicos das pacientes encontram-se na </span></span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100003&lng=pt&nrm=iso#tab1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">tabela 1</span></span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">. Observou-se uma associação estatisticamente significativa (p < href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100003&lng=pt&nrm=iso#tab2">Tabela 2).</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><a name="tab1"></a></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p style="font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><a name="tab2"></a></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></span></p><p size="13px"> </p><p size="13px"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A associação entre os elementos que compõem o DAS-28, tomados isoladamente, e a presença ou ausência de transtornos psiquiátricos só não foi significativa para o VHS (</span></span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t3.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Tabela 3</span></span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">).</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A prevalência de atividade moderada da AR avaliada pela DAS-28 foi a mais alta. Entre os pacientes com DAS mais alto, encontrava-se a maior prevalência de pacientes com diagnósticos de ansiedade e depressão. O teste de Kendall mede a consistência da distribuição dos dados ao longo de variáveis ordenadas, como no caso do DAS (</span></span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100003&lng=pt&nrm=iso#tab4"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Tabela 4</span></span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">).</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><a name="tab4"></a></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t4.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></span></p><p style="font-size:13px;"> </p><p style="font-size:13px;"><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">DISCUSSÃO</span></span></b></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A prevalência de transtornos psiquiátricos (depressão e ansiedade) encontrada na amostra, usando-se a entrevista semi-estruturada, foi de 33,7% dos casos, dentro da média encontrada em outros estudos, embora a maioria das pesquisas utilize questionários de sintomas, como em Escalante </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(11)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, Abdel Nasser </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(12)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, Velásquez </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al.</span></span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(13)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> e Pincus </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(14)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Em alguns trabalhos nos quais se usaram questionários ou entrevistas semi-estruturadas, com diagnóstico psiquiátrico com base no DSM ou no CID, obtiveram-se prevalências mais altas, como nos casos de El-Mieddany</span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(15)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (66,2% da amostra foi diagnosticada como tendo depressão e 70%, quadros de ansiedade) e Isik </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(16)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> (70,8% do total dos pacientes com AR apresentavam algum transtorno, ansioso ou depressivo). A exceção foi o trabalho de Suárez-Mendonza </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">., no México, que encontraram resultado de 37,14%</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(17)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span></span></p><p style="font-size:13px;"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Procurando-se associações entre os componentes do DAS-28 e a presença de quadros depressivos e ansiosos (</span></span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t3.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Tabela 3</span></span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">), verificou-se que o único componente que não mostrou significância estatística foi o VHS. Essa medida foi a mais inespecífica dentre os elementos que compõem o índice (ver </span></span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/03t3.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Tabela 3</span></span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">).</span></span></span></p><p size="13px"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">O DAS-28, ao associar diversos dados, permite uma avaliação global da doença, diferente do que ocorre quando se toma cada medida clínica isoladamente e tenta-se associá-la ao desempenho psíquico. Um dado importante no uso do DAS-28 é a avaliação feita pelo paciente, que procura obedecer à idéia de tomar a doença como um fenômeno biopsicossocial.</span></span></span></p><p size="13px"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Por outro lado, a avaliação subjetiva do DAS-28 pode ser confundida com o estado afetivo dos pacientes, provocando um viés de associação positiva entre graus clínicos mais graves e a presença dos transtornos psiquiátricos. Artigos que procuraram avaliar o desempenho do DAS-28 comparando com critérios do ACR para remissão da artrite, como o de Fransen </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(18)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, constataram que o índice com e sem avaliação subjetiva apresentava sensibilidade de 90 e 86, respectivamente, portanto a avaliação subjetiva dos doentes melhorava a capacidade de encontrarem-se casos mais graves. Do mesmo modo, o artigo de Leeb </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(19)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;"> verificou a importância do uso de índices de atividade com avaliação subjetiva para orientar a conduta clínica em relação às manifestações da AR.</span></span></span></p><p size="13px"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Quanto à associação entre atividade de doença medida especificamente pelo DAS-28 e a presença de quadros ansiosos e depressivos, Hyphantis </span></span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">et al</span></span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">.</span></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">(20)</span></span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">, examinando pacientes com diagnóstico de AR recente, não encontraram associações entre atividade de doença e sintomas psiquiátricos.</span></span></span></p><p size="13px"><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">Neste trabalho, observou-se que os piores índices de atividade clínica no DAS-28 estavam associados à presença de alterações psiquiátricas. Nenhum dos pacientes que apresentava quadro de AR em remissão sofria de transtornos depressivos ou ansiosos. Sabe-se que estudos transversais não podem determinar precedências, mas pôde ser observado que mais da metade dos pacientes agrupados no item "atividade intensa de doença" no DAS-28 apresentava transtornos psiquiátricos.</span></span></span></p><p> </p><p><span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">CONCLUSÃO</span></span></b></span></p><p><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:georgia;">A prevalência de transtornos depressivos e ansiosos em pacientes ambulatoriais com artrite reumatóide foi de 33,7%. Houve associação estatisticamente significativa entre pacientes com pior quadro clínico, medido pelo DAS, e o diagnóstico de transtornos depressivos e ansiosos, diagnosticados pelo SCID. Mais estudos, com avaliações longitudinais, são necessários para corroborar ou não essa hipótese.</span></span></span></p><p style="font-size: 13px; "> </p></span></span></span></div></b></span><p></p></div></span></h2><div class="index,pt"><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><p style="font-size: 13px; "> </p></b></span><p></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-21245949270977851552009-12-24T15:57:00.000-08:002009-12-24T16:01:19.592-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.1 São Paulo jan./fev. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000100005 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO DE REVISÃO</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> REVIEW ARTICLE</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Influência de processos redox na resposta inflamatória da artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: bold; font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As espécies reativas de oxigênio (ROS) são produzidas, essencialmente, durante a fosforilação oxidativa e por ativação de células fagocíticas durante uma explosão oxidativa. A produção excessiva de ROS pode levar ao dano em lipídeos, proteínas, membranas e ácidos nucléicos e também serve como um importante sinalizador intracelular que amplifica respostas inflamatórias. Inúmeros estudos demonstram o envolvimento de ROS na patogênese das artropatias crônicas inflamatórias, como a artrite reumatóide. Acredita-se que as ROS possam atuar como segundos mensagei-ros para ativação do fator de transcrição nuclear kappa-B que orquestra a expressão de vários genes que perpetuam a resposta inflamatória. Portanto, o conhecimento da complexa interação entre essas vias poderia ser útil para desenvolver novas estratégias terapêuticas para a artrite reumatóide.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">: inflamação, estresse oxidativo, artrite reumatóide.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><br /></b></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Espécies reativas de oxigênio (ROS) são produzidas nas células por diversos estímulos fisiológicos e ambientais, tais como infecções, radiações UV e poluentes, os quais são coletivamente chamados de oxidantes. Curiosamente, as ROS também são consideradas como fatores de risco e aceleradores de doenças auto-imunes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, visto que existe uma estreita relação entre o estresse oxidativo e essas doenças</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória de etiologia auto-imune e caracterizada basicamente por sinovite crônica, simétrica e erosiva, preferencialmente de articulações periféricas. A maioria dos pacientes apresenta o auto-anticorpo fator reumatóide reagente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(3,4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A AR tem prevalência de aproximadamente 0,46% na população brasileira</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e 1% na população mundial</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na tentativa de esclarecer a etiologia da AR, pesquisas sugerem fatores genéticos, defeitos na imunorregulação e mecanismos levando ao dano tecidual, incluindo o estresse oxidativo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A definição clássica de estresse oxidativo é "um desequilíbrio entre pró-oxidantes e antioxidantes em favor do pró-oxidante"</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. No entanto, esse conceito vem se adaptando às recentes descobertas as quais demonstram que as ROS podem atuar como segundos mensageiros de vias específicas na sinalização celular</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(9-11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Esses dois conceitos têm sido recentemente incorporados dentro de uma nova definição: "um desequilíbrio entre oxidantes e antioxidantes em favor dos oxidantes, levando a um desarranjo da sinalização e do controle redox e/ou a um dano molecular</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O objetivo desta revisão é relatar a participação das espécies ativas de oxigênio da sinalização redox na fisiopatologia da artrite reumatóide.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">FISIOPATOLOGIA DA AR</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A patologia da sinovite reumatóide caracteriza-se fundamentalmente por proliferação da membrana sinovial e erosão subseqüente da cartilagem articular e do osso subcondral. Embora se desconheça o evento desencadeador, parece envolver alguma estimulação antigênica específica de linfócitos T suscetíveis que expressam as moléculas de MHC apropriadas. Isto resulta em proliferação das células T e B, estimulação da proliferação de vasos sangüíneos na membrana sinovial, acúmulo de células inflamatórias, incluindo leucócitos polimorfonucleares, proliferação de células sinoviais e desenvolvimento de um </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pannus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> invasivo de rápido crescimento. Este último cresce de modo quase semelhante a um tumor benigno, invade a cartilagem, ativa os condrócitos e libera enzimas proteolíticas que degradam a cartilagem e o osso, resultando, por fim, em erosões e destruição articular</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na sinovite, as células inflamatórias respondem com incremento na produção de prostaglandinas, citocinas e intensa formação de espécies reativas de oxigênio e radicais livres (RLs). Isso leva ao estresse oxidativo, que rapidamente amplifica o processo inflamatório, causando destruição articular, edema e dor</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13,14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Estudos demonstram que embora a característica persistente seja a inflamação, a geração de altos níveis de radicais livres na articulação inflamada e os níveis deficitários dos sistemas antioxidantes estão envolvidos na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">GERAÇÃO DAS ESPÉCIES REATIVAS DE OXIGÊNIO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As espécies reativas de oxigênio, tais como ânion superóxido (O</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">•-</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), peróxido de hidrogênio (H</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), ânion radical hidroxil (HO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">•</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e outros, podem ter origem endógena e exógena. As principais fontes endógenas de geração de ROS são peroxissomos, NADPH oxidase, xantina oxidase, mitocôndria e citocromo P-450. Como vias exógenas, podem ser citadas radiação-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, cigarro e solventes orgânicos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16,17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A excessiva formação endógena de radicais livres pode ser causada por: (1) ativação aumentada de fagócitos; (2) interrupção dos processos normais de transferência de elétrons na cadeia respiratória mitocondrial; (3) aumento da concentração de íons metálicos de transição por escape do grupamento heme de proteínas em locais de lesão ou doenças metabólicas; e (4) por níveis diminuídos das defesas antioxidantes. Entretanto, torna-se difícil determinar se na doença humana os radicais livres são a causa ou potencializam o dano patológico</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(18-20)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por outro lado, as espécies reativas de oxigênio são reconhecidas como importantes sinalizadoras intracelulares e estão envolvidas na regulação redox no interior das células do sistema imune</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(20-22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Sabe-se que células fagocitárias, como macrófagos e neutrófilos, são ativadas sob condições oxidativas. Essa ativação é mediada pelo sistema da NADPH oxidase que resulta um marcado incremento no consumo de oxigênio e conseqüente produção de ânion superóxido</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A ativação da NADPH oxidase pode ser induzida por lipopolissacarídeos (LPS), lipoproteínas e citocinas, como inteferon-gama (IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), interleucina-1 beta (IL-1</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">b</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(19, 23)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100005&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/05f1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O ânion superóxido é convertido em peróxido de hidrogênio espontaneamente e pode ser catalisado pela enzima superóxido dismutase (SOD). Essa enzima possui duas isoformas denominadas cobre-zinco-SOD e manganês-SOD, uma constitutiva e outra induzível, respectivamente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em presença de íons ferro (Fe</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) ou outros metais de transição, o superóxido e o peróxido de hidrogênio são convertidos, via reação de Fenton, a radical hidroxil (HO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">•</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), que é provavelmente responsável pela toxicidade celular associada às ROS</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Quando formado o HO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">•</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, ele rapidamente reagirá com a molécula mais próxima, que pode ser com lipídeos, proteínas ou bases de DNA. Isso acontece porque a taxa constante de reação do radical hidroxil é bastante alta quando comparada às outras espécies reativas (k >10</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> M</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">s</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O ânion superóxido pode reagir com óxido nítrico formando o peroxinitrito (ONOO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), uma espécie reativa de nitrogênio. A adição de ONOO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> às células, aos tecidos e aos fluidos corporais leva à rápida protonação, podendo resultar: depleção de grupos-SH e outros antioxidantes, oxidação e nitração de lipídeos, quebra de DNA, nitração e desaminação de bases de DNA (especialmente a guanina)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(19,22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A nitração em resíduos de tirosina é amplamente usada como um biomarcador da geração de ONOO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Neste sentido, tem sido considerada como um importante instrumento para estudo do estresse nitrosativo em doenças humanas, ainda que não seja um biomarcador específico para ONOO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Dentre os radicais de oxigênio e nitrogênio, o ONOO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é capaz de depletar os grupamentos -SH e com isso alterar o balanço redox da glutationa no sentido do estresse oxidativo. Esse desequilíbrio no estado redox da glutationa induz por regulação redox</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(23)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> o inibidor kappa quinase (IKK) a fosforilar o inibidor kappa-B (I</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B), possibilitando a translocação do fator de transcrição nuclear kappa-B (NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B) para dentro do núcleo, levando à transcrição de diversos mediadores inflamatórios (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100005&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Se por um lado altas concentrações de ROS estão envolvidas na ativação do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B com a manutenção do processo inflamatório</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, atuando como agente causal de dano a macromoléculas, por outro, sugere-se que baixas concentrações de ROS participem na regulação de diferentes funções nas células eucarióticas, tais como proliferação, biossíntese de hormônios, quimiotaxia, explosão oxidativa, apoptose e outras</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(20)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, sabe-se que espécies reativas podem contribuir na ativação das caspases, tanto por via intra quanto extracelular, levando à apoptose</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Em modelos animais de AR, a indução de apoptose em sinóvia reumatóide por anticorpo monoclonal anti-FAS ou transfecção gênica de FAS ligante (FasL) melhora a artrite por eliminar tanto as células sinoviócitas proliferativas quanto as infiltradas linfocitárias na sinóvia inflamada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(25,26)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Esses achados sugerem fortemente que a apoptose mediada por receptores extracelulares Fas pode ser um fator importante na fisiopatologia da AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(25)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, e o estresse oxidativo seria um mediador dessa ação.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">PAPEL FISIOLÓGICO DAS ESPÉCIES REATIVAS DE OXIGÊNIO E DAS DEFESAS ANTIOXIDANTES</span></i></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As ROS participam em várias funções fisiológicas e são parte integrante na defesa contra microorganismos invasores. Elas são produzidas durante o metabolismo celular aeróbico normal e têm papel importante na manutenção do estado celular redox</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2,20)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O desequilíbrio no estado redox tem efeitos potencialmente deletérios sobre a biologia celular, anteriormente discutida. Por isso, existem vários mecanismos antioxidantes envolvidos na proteção de células e organismos para um eventual dano causado por quantidades excessivas desses mediadores altamente reativos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(27,28)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os antioxidantes são importantes para manutenção de níveis baixos de radicais livres e espécies reativas não-radicais derivadas de radicais. Essas enzimas incluem superóxido dismutase, responsável pela dismutação do ânion superóxido. A SOD possui duas isoformas, uma constitutiva e outra induzível. Manganês-SOD (MnSOD) reside na mitocôndria e é induzível por citocinas através da via do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B e outros co-fatores</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, E cobre-zinco-SOD é constitutivo. Em eucariotos, localizam-se principalmente no citoplasma, mas também nos lisossomos, núcleo, espaços entre membrana interna e externa da mitocôndria e peroxissomos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A glutationa peroxidase (GPx) e catalase (CAT) é responsável pela dismutação do peróxido de hidrogênio</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(19)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A catalase reside na matriz do peroxissoma e, portanto, só é capaz de degradar o H</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> produzido na matriz e não o H</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> produzido no núcleo do peroxissoma. O peróxido de hidrogênio produzido no núcleo é transportado para o citoplasma por túbulos existentes no núcleo, onde a GTx fará a degradação</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(29)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A GPx degrada, além do peróxido de hidrogênio, outros peróxidos. É a primeira defesa mitocondrial do peróxido de hidrogênio e é regulada por p53 e por hipóxia</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(30)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Participam ainda desse sistema antioxidante as enzimas não-enzimáticas provenientes da dieta, que incluem: vitamina E, betacaroteno, vitamina C e a glutationa, esta última considerada o antioxidante não-enzimático hidrossolúvel mais importante por participar de inúmeras reações de oxirredução</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(20,27)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A glutationa atua como co-fator para GPx e outras enzimas, está envolvida em muitos outros processos metabólicos, incluindo o metabolismo do ascorbato, comunicação entre células, prevenção da oxidação de grupos tióis de proteínas e radioproteção. Sua principal contribuição é na manutenção do estado redox da célula</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">AVALIAÇÃO DO ESTRESSE OXIDATIVO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, o uso de biomarcadores de estresse oxidativo pode fornecer uma relação entre o dano oxidativo, as macromoléculas (DNA, lipídeos e proteínas) e várias doenças. A grande quantidade de testes, tanto </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">quanto </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ex vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, inclui mensurações de oxidação de DNA, peroxidação lipídica e proteínas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um dos produtos mais estudados quando falamos em danos no DNA é o produto final da oxidação da guanina por radicais hidroxil, o 8-hidroxi-desoxiguanosina (8-OHdG). Ele é um marcador de estresse oxidativo, isto é, sua presença no organismo indica oxidação das bases do DNA.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O teste cometa também é utilizado como marcador de dano oxidativo no DNA, é um método bastante sensível para mensurar quebras de células individuais e é amplamente utilizado para detecção de dano de DNA causado por câncer, radiações biológicas e toxicologia ambiental</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(24)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A peroxidação lipídica pode ocorrer por via enzimática (ciclooxigenases e peroxidases) e por via não-enzimática (auto-oxidação) e, desta forma, pode ser avaliada por diferentes métodos dependendo da via de oxidação e do produto final mensurado. O malondialdeído é um produto secundário da peroxidação lipídica por via enzimática, derivado da </span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">b</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">-ruptura de ácidos graxos poliinsaturados, tais como ácido linoléico, araquidônico e docosahexanóico. As substâncias reativas ao ácido tiobarbitúrico (TBA-RS) objetivam avaliar esse produto final. Um teste mais específico à formação do MDA é a cromatografia líquida (HPLC), na qual as partículas são separadas e somente o MDA é detectado</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(31)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um recente avanço na investigação do estresse oxidativo foi o uso das isoprostanas como marcador da peroxidação lipídica. As isoprostanas são substâncias produzidas </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, de maneira independente da enzima ciclooxigenase, pois se trata de isômeros produzidos por oxidação não-enzimática do ácido araquidônico quando ainda esterificado na membrana</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(32)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Está estabelecido que a mensuração da isoprostana-F</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é a abordagem mais confiável para avaliar o estado oxidativo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, fornecendo uma importante ferramenta para explorar o papel do estresse oxidativo em fatores de risco em diversas doenças, tais como as doenças cardiovasculares, doença de Alzheimer, esclerose múltipla, asma, hepatite, arteriosclerose, esclerodermia, osteoporose e doença de Crohn</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(33,34)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por fim, a oxidação de proteínas tem grande importância, pois com o dano oxidativo ocorrem fragmentação das cadeias e oxidação de quase todos os tipos de aminoácidos, com produção freqüente de compostos carbonilados, particularmente a partir de prolina, arginina e lisina. Essa modificação é facilmente mensurável</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. O conteúdo carbonílico de proteínas é amplamente utilizado como marcador de dano oxidativo em proteínas, sob condições de estresse oxidativo. Há diversas técnicas para se medir a presença de grupo carbonila em proteínas. O método mais conveniente é o espectrofotométrico, com base na reação de DTNB com o grupo carbonila, que forma a hidrazona da proteína</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(35)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">EVIDÊNCIAS DO ESTRESSE OXIDATIVO NA AR</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na artrite reumatóide, a perpetuação do processo inflamatório é atribuída às citocinas pró-inflamatórias, tais como o TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e IL-1</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">b</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, conhecidos iniciadores da cascata de ativação do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Assim sendo, ao mesmo tempo em que o TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> participa positivamente na regulação do inibidor kappa quinase, permitindo que os dímeros do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B (porções p50 e p65) migrem para o núcleo, ligando-se aos promotores de genes pró-inflamatórios</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(36)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, estimula a ativação da NADPH oxidase (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100005&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A ativação do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B participa não somente da resposta inflamatória, mas também da hiperproliferação sinovial na AR, indicando que atua como um determinante para a patogênese da doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(25)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os radicais livres têm sido implicados como mediadores de dano tecidual na artrite reumatóide, em conjunto com as citocinas pró-inflamatórias. Experimentalmente, verifica-se que a excessiva produção de ROS pode levar a uma aceleração no dano à cartilagem articular e ativação de osteoclastos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(37,38)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos com fluido sinovial e tecidos na AR têm demonstrado dano oxidativo do ácido hialurônico</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(39)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, aparecimento de produtos da lipoperoxidação</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(40)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, oxidação de lipoproteínas de baixa densidade (LDL)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(41)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e incremento carbonil por oxidação protéica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(42)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Evidências de dano oxidativo em cartilagem, colágeno extracelular e DNA também têm sido relatadas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além do dano à dupla camada lipídica causado pelos radicais livres, já bem estabelecido, tem-se investigado o dano de DNA, um importante alvo para a injúria oxidativa. Estudos avaliando o dano de DNA por intermédio do teste cometa em casos incidentes de artrite reumatóide demonstram elevados níveis de dano, o qual estava relacionado com o incremento do estresse oxidativo e decréscimo da capacidade antioxidante total</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Isso reitera as evidências de associação entre o estresse oxidativo e o dano articular de pacientes reumáticos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Jikimoto </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(43)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> reportaram correlação entre atividade da doença e presença de estresse oxidativo em pacientes com artrite reumatóide. Outros estudos demonstraram correlações mais fracas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Parece que a correlação mais forte se dá entre o dano de DNA e o índice de estresse oxidativo, ou seja, a relação entre os níveis de oxidações e da capacidade antioxidante {OSI = [(TOS, µmol/L) / (TAS, µmol trolox equivalent/L) x 100]}</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Há relato demonstrado que as espécies ativas de nitrogênio têm papel importante na cronificação da reação inflamatória e destruição óssea e articular em pacientes com artrite reumatóide, osteoartrite e lúpus eritematoso sistêmico</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(44)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A formação de 3-nitrotirosina é um marcador relativamente específico de dano nitrosativo mediado pelo óxido nítrico. Khan e Siddiqui</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(44)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> sugeriram que existe uma crescente evidência que o dano nitrosativo tem importante papel no estresse oxidativo da etiologia e patogênese do lúpus eritematoso sistêmico. Nesse estudo foram avaliados anticorpos presentes no líquido sinovial de 60 pacientes com diagnóstico de artrite reumatóide (n = 30), osteoartrite (n = 15) e lúpus eritematoso sistêmico (n = 15). Foi sugerido que os radicais livres de nitrogênio podem produzir inflamação e que os níveis de 3-nitrotirosina também são correlacionados com a atividade da doença.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A síntese de proteínas do choque térmico (HSP), também conhecidas como proteínas de estresse, pode ser desencadeada por exposição das células a metais pesados, agentes oxidantes, etanol e infecções. Algumas dessas proteínas existem na forma constitutiva e outras aumentam drasticamente sob condições oxidativas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(22,45)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. As HSPs inibem a ativação do NF-kB pela inibição do IKK pelas prostaglandinas ciclopentenônicas (CP-PGs). Essas prostaglandinas são formadas pelo acúmulo destas nos meios intra e extracelulares (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100005&lng=pt&nrm=iso#fig2"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/05f2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA AR E O ESTRESSE OXIDATIVO</span></i></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente a droga de primeira escolha para o tratamento da artrite reumatóide é o metotrexato, agente antagonista do folato desenvolvido inicialmente para o tratamento de neoplasias malignas. Na AR, as doses empregadas são muito inferiores às analgésicas, e não se acredita que sua eficácia no controle da doença esteja relacionada a essa ação antiproliferativa. Outros mecanismos têm sido propostos, incluindo a inibição da síntese dos compostos tóxicos espermina e espermidina e o acúmulo extracelular de adenosina, a qual tem conhecida ação antiinflamatória atuando por intermédio dos receptores de adenosina</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(46)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Já foi demonstrado também que o metotrexato é capaz de suprimir, direta ou indiretamente, a geração de metabólitos ativos de oxigênio induzida pela interleucina-6, produzida após estímulo com TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> nas células sinoviais da artrite reumatóide</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(47)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, bem como em polimorfonucleares</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(48)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Contudo, estudos sugerem que baixas doses de metotrexato induzem apoptose com envolvimento de ROS mais acentuada em linhagem de células linfócitos T do que monócitos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(49)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mais recentemente, agentes biológicos (anticorpos monoclonais ou proteínas recombinantes) com ação antagonista do TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> demonstraram marcante eficácia no controle dos sinais flogísticos e na progressão radiológica da AR. Esses agentes não parecem atuar diretamente sobre a produção de radicais do oxigênio, mas levam à inibição da ativação e quimiotaxia dos neutrófilos para o tecido sinovial, com conseqüente redução da geração desses radicais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(50)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos com inibidores de TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, etanercepte e infliximabe demonstraram redução de marcadores de estresse oxidativo em pacientes com artrite reumatóide. Nesse estudo foram avaliados 22 pacientes com AR e, além dos parâmetros de estresse oxidativo, foram avaliados parâmetros laboratoriais e clínicos. Os resultados demonstraram queda importante dos parâmetros oxidativos nos pacientes tratados com etanercepte por seis meses, as variáveis em estudo apresentaram boa correlação com os dados clínicos, porém fraca correlação com dados laboratoriais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(51)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Recentes estudos epidemiológicos têm demonstrado correlação inversa entre os níveis de exposição antioxidantes, analisados por um questionário padronizado incluindo dados demográficos, história reprodutiva e médica, uso de terapia hormonal, história de fumo e outros fatores de estilo de vida e incidência de artrite reumatóide. Essas observações levantam a hipótese de que alimentação balanceada e suplementação de antioxidantes poderiam proteger contra o desenvolvimento ou agravamento da doença, pois tem sido relatado que pacientes com artrite reumatóide possuem níveis mais baixos de antioxidantes, incluindo vitamina C, vitamina E, betacaroteno, selênio e zinco quando comparados com pacientes controles</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(49,52,53)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além das espécies ativas de oxigênio, as espécies ativas de nitrogênio também têm sido investigadas em doenças reumatológicas auto-imunes. Essa ligação dá-se pela participação das EAN na ativação do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B, visto que a formação de peroxinitrito interfere no balanço redox da glutationa. Esses estudos indicam que os doadores das EAN acarretam ativação e incremento do NF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B, do sistema proteolítico bem como a degradação de proteínas específicas do músculo esquelético</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(54,55)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As artropatias crônicas inflamatórias, como a artrite reumatóide, são caracterizadas por um complexo processo inflamatório progressivo e crônico, que envolve inúmeros fatores de transcrição e sinalizadores moleculares. Numerosos trabalhos têm observado que existe uma relação entre o dano oxidativo, causado a lipídeos, proteínas e DNA, e a manutenção do processo inflamatório dessa doença, bem como os efeitos inibidores das medicações com ação anti-reumática sobre os processos oxidativos. Entretanto, a natureza dessa relação ainda não foi bem determinada e requer mais estudos. Esse conhecimento tem um potencial importante para oferecer uma compreensão dos mecanismos de ação das terapias atuais e, principalmente, para o desenvolvimento de novas estratégias terapêuticas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-17724432262492702742009-12-24T15:48:00.000-08:002009-12-24T15:57:07.835-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.1 São Paulo jan./fev. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000100011 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> CASE REPORT</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Nódulos reumatóides pulmonares precedendo o aparecimento de artrite</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; font-weight: bold; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A artrite reumatóide é uma doença sistêmica, de causa desconhecida e de natureza auto-imune. A característica clínica principal é a poliartrite crônica, em geral envolvendo pequenas e grandes articulações, com tendência a deformidades e incapacidades. A presença de nódulos subcutâneos pode ser parte da apresentação clínica e tem histopatologia típica. O comprometimento visceral pode incluir os pulmões, vasos, pericárdio etc. O envolvimento pulmonar pode se apresentar com derrame pleural, bronquiolite, vasculite pulmonar e mais raramente nódulos reumatóides. O desenvolvimento clássico é o dos envolvimentos viscerais após o aparecimento da artrite. Os nódulos reumatóides pulmonares têm baixa prevalência. Seu desenvolvimento precedendo a artrite acrescenta interesse ao assunto. Relata-se um caso de paciente do sexo feminino com nodulose reumatóide pulmonar que precedeu o envolvimento articular.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Palavras-chave</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: artrite reumatóide, nódulos reumatóides, pneumopatia.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ABSTRACT</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rheumatoid arthritis is a systemic disease of unknown cause and autoimune disease mechanisms. Its main clinical feature is a chronic polyarthritis involving large and small joints that may cause deformities and disabilities. Subcutaneous nodules can be part of the clinical presentation with a typical pathological appearance. Visceral involvement may include lungs, pericardium, and blood vessels. Pulmonary involvement is characterized by pleural effusions, vasculitis, bronchiolitis and pulmonary rheumatoid nodules. Usually, visceral manifestations appear after arthritis development. Pulmonary rheumatoid nodules are a rare feature. Its development preceding arthritis make this characteristic even more interesting. Our case report refers to a female patient with pulmonary rheumatoid nodules that has preceded the arthritis.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Keywords</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: rheumatoid arthritis, rheumatoid nodules, lung disease.</span></span></p><hr size="1" noshade=""><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A artrite reumatóide é uma doença sistêmica de natureza auto-imune caracterizada por inflamação articular crônica com potencial para o desenvolvimento de deformidades e incapacidade funcional. O diagnóstico realiza-se por uma combinação de quadro clínico, laboratorial e radiológico, levando-se em conta tanto a apresentação inicial quanto a evolução característica. O diagnóstico precoce é extremamente importante porque o desenvolvimento de erosões ósseas subcondrais ocorre com maior velocidade nos primeiros anos de doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Embora a atenção maior seja dispensada às manifestações osteoarticulares, a doença reumatóide é uma doença auto-imune sistêmica. O caráter generalizado dessa enfermidade se estabelece pelo envolvimento visceral que pode acompanhar a artrite. Geralmente as manifestações extra-articulares associam-se aos altos títulos de fator reumatóide sérico e a pior prognóstico articular. Entre esses achados, podem-se citar o comprometimento do tecido celular subcutâneo (nódulos reumatóides), pulmonar, cardíaco, vascular e o risco aumentado de infecções</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1,2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em relação aos nódulos reumatóides, eles em geral se localizam predominantemente nas faces extensoras das articulações. Sua observação tem importância clínica, tanto no diagnóstico quanto no estadiamento. Raramente, podem apresentar-se sem a presença de artrite, caracterizando a nodulose reumatóide. A histologia característica é da presença de necrose fibrinóide circundada por células mononucleares em paliçada envolvida por linfócitos e células plasmáticas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O envolvimento pulmonar chama particularmente a atenção por sua freqüência e potencial morbidade. Sessenta e nove por cento de pacientes sintomáticos e 20% de assintomáticos têm anormalidades pulmonares detectadas por intermédio de tomografia computadorizada de alta resolução</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Quanto à mortalidade, as manifestações pulmonares são consideradas a segunda causa de morte após infecções, atingindo 18% dos óbitos. Entre elas, podemos citar: derrame pleural, fibrose intersticial, vasculite e nódulos reumatóides</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O interesse no caso ora relatado refere-se ao desenvolvimento de doença reumatóide pulmonar caracterizado por nódulos sem alterações articulares. A paciente apresentou poliartrite após intervenção cirúrgica para tratamento e diagnóstico de nódulos pulmonares que se mostraram, do ponto de vista anatomopatológico, compatíveis com nódulo reumatóide. Nódulos reumatóides pulmonares como manifestação inicial de artrite reumatóide é um evento raro e de interesse científico, já que deve ser considerado no diagnóstico diferencial das neoplasias benignas pulmonares.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Identificação:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> VCO, 45 anos, casada, dona de casa, branca, sexo feminino, natural e procedente de Sorocaba, SP.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Queixa de duração</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Dispnéia aos médios esforços e crises de dor torácica há quatro anos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">História clínica</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: A paciente refere ter apresentado episódios de "pneumonia" há quatro anos, caracterizados por tosse com expectoração esbranquiçada e dispnéia de moderada intensidade. Nessas ocasiões apresentava dor em hemitórax esquerdo, ventilatório-dependente. Nos intervalos entre as "pneumonias" e até o momento vem apresentando dispnéia aos esforços e períodos de dor ao esforço localizada em ambas as bases torácicas. No final de 2004, procurou pneumologista que constatou, por meio de exame físico e exames de imagem, nódulos pulmonares bilateralmente. Foi indicada cirurgia, e o material obtido por intermédio da biópsia foi submetido ao exame anatomopatológico que constatou quadro histológico compatível com nódulo reumatóide e bronquiolite folicular. Até então a paciente não apresentava queixas articulares. Foi encaminhada ao reumatologista para investigação.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Comprometimento articular</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Aproximadamente três meses após a cirurgia torácica, a paciente desenvolveu poliartrite, caracterizada por artralgias de pequenas e grandes articulações (mãos, punhos, ombros e joelhos), acompanhada de rigidez matinal por cerca de quatro horas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Exames laboratoriais de interesse</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Hemograma normal, eletroforese de proteínas com hipergamaglobulinemia (1,68 mg/dL), velocidade de hemossedimentação de 54 mm/1ªhora, fator reumatóide positivo pela prova do Látex (118 UI) e FAN positivo 1/160 pontilhado por IFI no diagnóstico do quadro pulmonar. Por ocasião da instalação do quadro articular, o hemograma permaneceu normal, a hemossedimentação na primeira hora passou a 68 mm, o fator reumatóide passou a 320 UI e o FAN com padrão pontilhado fino apresentou título de 1/640 (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100011&lng=pt&nrm=iso#tab1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="tab1"></a></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/11t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Exame radiográfico do tórax</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Apresenta áreas de aumento da densidade do parênquima, de limites imprecisos em lobo inferior esquerdo e velamento de seio costo-frênico esquerdo (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100011&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/11f1.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tomografia computadorizada de tórax</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Presença de cistos amorfos, com paredes levemente espessadas e com discreto predomínio em campos pulmonares médios. Observam-se também nódulos em todos os lobos pulmonares, o maior medindo 1,5 cm. Dois desses nódulos são subpleurais e apresentam calcificações em seu interior (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100011&lng=pt&nrm=iso#fig2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/11f2.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ANATOMOPATOLÓGICO DO MATERIAL OBTIDO NA BIÓPSIA</span></i></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000100011&lng=pt&nrm=iso#fig3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">)</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig3"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n1/11f3.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Macroscopia</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Segmento de pulmão com 13 cm x 2,8 cm x 2 cm com dois nódulos esbranquiçados, densos, medindo o maior 1,2 cm x 1,0 cm x 0,8 cm; raras áreas císticas medindo 0,2 cm.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Microscopia</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Tecido pulmonar com infiltrado linfo-histiocítico em paliçada esboçando arranjo granulomatoso; em torno material eosinofílico, com células gigantes multinucleadas do tipo corpo estranho e plasmócitos. O processo compromete as adjacências do eixo broncovascular, às vezes formando cavidades. Nos bronquíolos há acúmulo linfóide com arranjo folicular e no parênquima pulmonar há áreas de hemorragia e colapso, além de macrófagos contendo hemossiderina. As pesquisas de material amilóide e a coloração para BAAR foram negativas. Conclusão: Processo inflamatório granulomatoso pulmonar em torno de nódulos reumatóides, associado à bronquiolite folicular.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tratamento e evolução</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: A paciente foi submetida a corticosteróide em dose baixa e metotrexato, 7,5 mg/semana. Desenvolveu urticária após a terceira dose de metotrexato, sendo, então, substituído por hidroxicloroquina, 400 mg/dia. Houve melhora de dor articular, edema e rigidez matinal após dois meses de uso. Mantém, porém, dispnéia aos grandes esforços e dor torácica ocasional.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O acometimento pulmonar na doença reumatóide apresenta-se mais freqüentemente por meio de envolvimento pleural, fibrose intersticial, bronquiolite obliterante e nódulo reumatóide. Embora a artrite reumatóide seja mais comum em mulheres, o envolvimento pulmonar é mais comum em homens, com doença de longa data, com fator reumatóide positivo e com nódulos subcutâneos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Cerca de 20% dos pacientes têm sintomas de origem pleural, embora a freqüência de pleurite em necrópsias seja bem mais elevada (40% a 75%). O derrame pleural, em geral, associa-se à atividade inflamatória articular e raramente pode precedê-la. Muitas vezes a pleurite é assintomática e pode ocorrer concomitantemente com a fibrose intersticial e a bronquiolite obliterante</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1,3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A fibrose intersticial ocorre em 1% a 5% dos pacientes quando diagnosticada pela radiografia simples. Já por intermédio de provas ventilatórias pode-se chegar a uma prevalência de 40%, com padrão restritivo. Esse achado clínico é precedido por artrite em 90% dos casos, e é mais comum em homens entre 50 e 60 anos e com fator reumatóide positivo. Seu comportamento é semelhante ao da fibrose intersticial idiopática</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1,3,4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A bronquiolite obliterante é precedida por um quadro semelhante à infecção viral, tem natureza aguda, com duração em geral menor que três meses. Caracteriza-se por tosse, dispnéia e outros sintomas respiratórios inespecíficos. Radiologicamente, observa-se hiperinsuflação e, menos freqüentemente, áreas de fibrose localizada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. No caso ora relatado, constatou-se bronquiolite no anatomopatológico em associação com nódulos pulmonares. A bronquiolite caracterizou-se por acúmulo linfóide nos bronquíolos formando um arranjo folicular.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O aspecto de interesse nesse caso é a presença de nódulos no pulmão na ausência do diagnóstico de artrite reumatóide. Os nódulos pulmonares geralmente se localizam na periferia dos lobos médios ou superiores, podendo ser únicos ou múltiplos. Eles caracterizam-se por área central de necrose fibrinóide, envolvida por uma camada de células mononucleares em paliçada entre uma zona vascular de tecido de granulação, plasmócitos e fibroblastos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1,2,5,6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O quadro histopatológico desse caso não apresenta a conformação típica, podendo, entretanto, observarem-se a necrose fibrinóide, as células mononucleares em paliçada (não envolvem totalmente a área de necrose), os plasmócitos e os fibroblastos na periferia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A etiopatogenia é desconhecida, mas acredita-se que haja envolvimento de vasculite causada por deposição de imunocomplexos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(5,6,7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Os nódulos pulmonares são encontrados geralmente em pacientes com nódulos também no subcutâneo e fator reumatóide positivo. Geralmente são identificados em menos de 1% das radiografias de pacientes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(5,6,7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Neste caso, a hipótese diagnóstica de AR não foi formulada porque inicialmente a paciente não referia queixas articulares e não apresentava provas de atividade inflamatória alteradas. Chama atenção o desenvolvimento de poliartrite crônica, compatível com AR, após a toracotomia, preenchendo, então, os critérios para o diagnóstico definitivo. Portanto, o aspecto marcante deste caso e que resultou esta publicação foi a raridade na literatura da nodulose pulmonar como manifestação inicial de AR. Geralmente as manifestações pulmonares ocorrem na evolução dos casos mais severos de AR e com a presença de fator reumatóide positivo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A literatura médica descreve raros casos com a apresentação clínica inicial com nódulos pulmonares, e a revisão bibliográfica revelou apenas nove casos nos quais o intervalo entre o diagnóstico dos nódulos pulmonares e o surgimento da artrite variou de poucas semanas a 19 anos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(7-11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Na paciente deste relato o intervalo entre o início das manifestações e o desenvolvimento de artrite foi de quatro anos, mas entre o diagnóstico dos nódulos e a artrite foi de apenas três meses.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A importância dessas descrições também refere-se ao diagnóstico diferencial entre os nódulos reumatóides e a presença de neoplasia pulmonar, primária ou metastática. O diagnóstico definitivo, em geral, só ocorre após biópsia pulmonar, mesmo nos casos com doença reumatóide já diagnosticada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(11,12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Conclui-se, portanto, que as manifestações pulmonares da artrite reumatóide podem preceder o quadro articular e devem ser consideradas no diagnóstico diferencial dos nódulos pulmonares.</span></span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-7504153635485740102009-12-24T15:45:00.000-08:002009-12-24T15:47:29.217-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.2 São Paulo mar./abr. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000200012 </span></h4><div class="index,pt"><p align="RIGHT"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> CASE REPORT</span></span></p><p align="RIGHT"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Erupção liquenóide: secundária ao uso de adalimumabe?</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif; font-weight: bold; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O adalimumabe é um anticorpo recombinante monoclonal IgG1, completamente humano, que se liga especificamente ao fator de necrose tumoral alfa (TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">) e neutraliza sua atividade. Relatamos aqui um caso de erupção liquenóide secundária ao uso de adalimuma-be em uma paciente com artrite reumatóide. O quadro melhorou após a suspensão do adalimumabe, com recidiva à reintrodução do medicamento e nova melhora após a suspensão definitiva deste. Embora a paciente estivesse recebendo, concomitantemente ao adalimumabe, metotrexate, corticosteróides e outras drogas, não houve suspensão ou modificação das medicações, exceto o adalimumabe durante todo o período. A ocorrência de erupção liquenóide com o uso do adalimumabe é um evento não esperado, uma vez que, na imunopatologia do líquen plano, o papel do TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> parece ser o de propagador da doença. Desse modo, esperaria-se que drogas anti-TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> pudessem ser usadas no tratamento do líquen plano e não que atuassem como indutoras desta condição.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> líquen plano, fator de necrose tumoral alfa, anticorpos monoclonais, erupção por droga, artrite reumatóide.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ABSTRACT</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Adalimumab is a recombinant, fully human IgG1 monoclonal antibody that binds specifically to human TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> and neutralizes the activity of this cytokine. We report herein the case of a lichenoid eruption with the use of adalimumab in a patient with rheumatoid arthritis. The eruption improved after interruption of adalimumab, with recurrence at the reintroduction and improvement again with definitive suspension. Although this patient was receiving concomitant adalimumab with methotrexate, corticosteroids and other drugs, these medications except the adalimumab were not discontinued or modified at any moment during the period. The occurrence of lichenoid eruption with adalimumab is a not expected event since the function of the TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> in the immunopathology of lichen planus seems to be as a propagator of disease. This way, we would expect that drugs with anti-TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">effect would not act as inductors of lichen planus but could be used in its treatment.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Keywords:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> lichenoid eruptions, antibodies, monoclonal, tumor necrosis factor-alpha, drug eruptions, arthritis, rheumatoid.</span></span></p><hr size="1" noshade=""><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano recombinante anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">É usado no tratamento de artrite reumatóide (AR), artrite psoriática, psoríase, espondilite anquilosante e doença de Crohn</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2,3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Efeitos colaterais cutâneos são menos observados com o uso do adalimumabe em relação às outras medicações com efeitos anti-TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> (etanercepte e infliximabe)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Relatamos um caso de erupção liquenóide após o uso de adalimumabe, com coincidência temporal entre o uso da droga e o aparecimento das lesões e melhora com a sua suspensão.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Mulher de 68 anos, com AR há cinco anos, estava em uso de metotrexate (12,5 mg/semana), ácido fólico, prednisona (10 mg/dia), difosfato de cloroquina (250 mg/dia), diclofenaco (uso irregular), amitriptilina, captopril, hidroclorotiazida, raloxifeno, carbonato de cálcio e vitamina D há mais de dois anos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em virtude da manutenção do quadro inflamatório articular intenso, com limitações importantes das atividades diárias, em setembro de 2004, o adalimumabe foi associado às medicações anteriores, na dose de 40 mg subcutâneo, a cada 15 dias. Houve melhora do quadro articular, mas, após a quinta injeção, a paciente iniciou lesões cutâneas pruriginosas que consistiam de placas eritêmato-violáceas com halo eritematoso e estrias de Wickham, simétricas, nos membros inferiores (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000200012&lng=pt&nrm=iso#f1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="f1"></a></span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n2/12f1.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O diagnóstico clínico e anatomopatológico foi de erupção liquenóide secundária ao adalimumabe, e a medicação foi suspensa com melhora significativa do quadro cutâneo (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000200012&lng=pt&nrm=iso#f2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="f2"></a></span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n2/12f2.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p align="CENTER"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O adalimumabe voltou a ser utilizado em abril de 2005, por causa da piora da AR; foram utilizadas três injeções e houve recidiva das lesões cutâneas. A medicação foi novamente suspensa e a paciente apresentou melhora das lesões, principalmente do quadro inflamatório cutâneo. Não houve modificação no uso das demais drogas, que foram mantidas com as mesmas dosagens.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Desde então a paciente não apresentou recidiva das lesões.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O adalimumabe é um anticorpo monoclonal humano recombinante IgG1 anti-fator de necrose tumoral alfa (TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">), que se liga especificamente ao TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> solúvel e presente na membrana celular e inibe sua interação com os receptores p75 e p55. O adalimumabe também liga células que expressam TNF, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">in vitro</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, na presença de complemento</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1,2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Foi aprovado para uso na AR refratária, na dose de 40 mg em injeção subcutânea a cada duas semanas, podendo ser usado isoladamente ou associado ao metotrexate ou outras drogas anti-reumáticas modificadoras de doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Os efeitos colaterais mais importantes associados às drogas inibidoras de TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> (adalimumabe, infliximabe e etanercepte) são infecção, linfoma, insuficiência cardíaca congestiva, síndrome lúpus-símile, exacerbação de alveolite fibrosante, indução de auto-anticorpos e reações no local da injeção</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(6-10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Em relação às reações adversas específicas do adalimumabe, além das anteriormente descritas, foram relatados síndrome nefrótica, indução de doença pulmonar intersticial, citopenias, elevação de transaminases e reações alérgicas; estas últimas são raras, fato esperado, uma vez que a estrutura e a função do adalimumabe são indistinguíveis das de uma IgG1 humana, mas pode ocorrer imunogenicidade à droga, com o desenvolvimento de anticorpos (acredita-se que os locais com potencial imunogênico se desenvolvam após a ligação do adalimumabe ao TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4,11,12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Até o momento não existe evidência suficiente de que o adalimumabe aumente a ocorrência de tuberculose ou de infecções fúngicas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A associação entre o uso do adalimumabe e a ocorrência de </span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-family:arial;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doença</span></span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> desmielinizante ainda está sob investigação</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Reações cutâneas adversas parecem ser menos comuns com o adalimumabe em relação ao etanercepte e ao infliximabe, visto que reação no local da injeção ocorre em 1,5% a 11% e exantemas não-específicos em 4,5% a 10,1% dos pacientes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Outros efeitos colaterais cutâneos são celulite, erisipela, herpes-zóster</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, urticária e erupção fixa à droga, principalmente nos primeiros meses de tratamento</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em pacientes portadores de AR que usam adalimumabe, já foram descritas as seguintes alterações cutâneas: celulite eosinofílica (síndrome de Wells), reação eritema multiforme-símile, vasculite leucocitoclástica, vasculite cutânea com granulomas eosinofílicos, psoríase e erupção psoriasiforme, erupção papulosa linfomatóide-símile, rosácea, eczema não-específico e lesões neoplásicas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8,11,14-16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">No caso descrito, o diagnóstico de líquen plano/erupção liquenóide foi confirmado por meio de exame histológico e a sua relação com o adalimumabe observada pela melhora clínica após suspensão da droga e recidiva à reintrodução.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Devemos ainda ressaltar que a paciente já utilizava previamente drogas sabidamente causadoras de erupção liquenóide</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> (captopril, difosfato de cloroquina, hidroclorotiazida), assim como prednisona, droga usada no tratamento de quadros graves de erupção liquenóide</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, porquanto todas as medicações foram mantidas com a mesma posologia, durante todo o período, não havendo, portanto, relação que justificasse o quadro clínico.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Encontramos na literatura o relato de um paciente de 71 anos, portador de AR, que apresentou erupção liquenóide sete meses após iniciar o uso de adalimumabe, com melhora do quadro após suspensão da medicação</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Além do uso concomitante de naproxeno (droga que pode induzir erupção liquenóide)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, não houve reintrodução do adalimumabe, não sendo possível, portanto, estabelecer ao certo uma relação entre o adalimumabe e o quadro cutâneo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Apesar de não existir elucidação completa da imunopatologia do líquen plano, parece que o TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> possui papel importante na propagação da doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(18-20)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Assim, esperar-se-ia que um inibidor do TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> não estivesse associado com a ocorrência de erupção liquenóide.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-35036042078347687902009-12-24T15:43:00.000-08:002009-12-24T15:45:22.348-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.4 São Paulo jul./ago. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000400013 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">COMUNICAÇÃO BREVE</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> BRIEF COMMUNICATION</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="cend"></a>Hipertensão arterial e uso de leflunomida em artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O aumento de pressão arterial (PA) tem sido descrito em usuários de leflunomida para tratamento de artrite reumatóide (AR). Com o intuito de verificar a existência e a freqüência desse efeito colateral nos pacientes do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba (HUEC), procedeu-se ao estudo descrito. Quarenta e um usuários de leflunomida tiveram a aferição da PA feita três vezes antes e três vezes depois do início da leflunomida, utilizando-se o valor médio para cálculos estatísticos. O valor médio de PA sistólica antes do uso da leflunomida foi de 117 mmHg e de 125 mm depois do tratamento (p = 0,0038). O valor médio da PA diastólica antes do uso da leflunomida foi de 76 mm antes e de 80,7 mm depois do tratamento (p = 0,0003). Concluiu-se que existe aumento tanto na pressão sistólica quanto na diastólica dos usuários de leflunomida.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Palavras-chave: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">leflunomida, hipertensão arterial, artrite reumatóide.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ABSTRACT</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Increase in blood pressure has been noted in patients using leflunomide for rheumatoid arthritis treatment. This study was done to analyze the existence and frequency of blood pressure (BP) changes in our patients using leflunomide. We studied blood pressure in 41 patients before and after using leflunomide. We obtained three blood pressure measurements before and three BP after the introduction of leflunomide with three months interval and used the mean value for study. The mean systolic BP value before leflunomide use was 117 mmHg and 125 mm Hg after the use of leflunomide (p = 0.0038). The mean diastolic pressure was 76 mmHg before leflunomide use and 80.7 mmHg after leflunomide use (p = 0.0003). We observed an increased in diastolic and systolic blood pressure in patients using leflunomide.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Key words: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">leflunomide, arterial hypertension, rheumatoid arthritis.</span></span></p><hr size="1" noshade=""><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A leflunomida é um fármaco utilizado para tratamento de doenças reumáticas, principalmente a artrite reumatóide (AR)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Exerce ação antiinflamatória e imunomoduladora por meio da inibição de formação do diidroorotato e das tirosinoquinases</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Seu uso tem sido feito de maneira isolada ou em associação com outros modificadores de doença, no intuito de propiciar bom controle de atividade inflamatória. Todavia, é um medicamento que tem efeitos colaterais que devem ser reconhecidos por aqueles que o usam. Os mais conhecidos são disfunção hepática, lesão de medula óssea, erupções cutâneas, perda de peso, pneumonite intersticial, diarréia e teratogenicidade</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2,3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Entre os efeitos indesejados da leflunomida tem sido notado aparecimento ou agravamento da hipertensão arterial (HAS)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Embora não muito valorizado, esse é um efeito colateral importante, principalmente quando se observa que pacientes com AR estão sujeitos à doença arteriosclerótica acelerada e às suas conseqüências cardíacas, renais e cerebrais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A presença de HAS pode amplificar essas conseqüências, que contribuem para aumento de morbimortalidade dessa população. Um estudo europeu encontrou prevalência de 3,7% de casos novos de HAS em seus usuários</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Não se sabe como a leflunomida pode causar HAS; a função renal permanece normal e proteinúria não tem sido detectada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">No intuito de verificar esse efeito colateral em pacientes locais realizou-se o estudo de 41 usuários de leflunomida para tratamento de AR, sendo cinco homens e 36 mulheres com idade média de 47,6 ± 13,6 anos e tempo médio de duração de doença de 127,7 ± 70,3 meses.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Existia história de HAS prévia em oito deles. Foram obtidas no mínimo três medidas de pressão arterial (PA) antes e três medidas depois da introdução do medicamento, com intervalo médio de três meses entre si. A medida da PA foi feita sempre pelo mesmo observador, que se utilizou de esfigmomanômetro aneróide (Heine Gamma 5.0</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">). Todas as medidas foram feitas com os pacientes sentados, pela manhã (entre 8 e 10 horas), no braço esquerdo e após 15 minutos de repouso. Para o cálculo considerou-se o valor médio antes e depois do uso. Nenhum dos pacientes usou dose inicial de 100 mg, sendo todos introduzidos em 20 mg/dia. Em nenhum dos pacientes houve alteração no uso de antiinflamatórios e os valores de alteração máxima no uso de prednisona foram de ± 5 mg/dia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Os resultados mostraram que a média da PA sistólica desses pacientes foi de 117,4 ± 19,1 mmHg antes do uso da leflunomida e de 125,4 ± 25,25 mmHg após (p = 0,0038; teste t). </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000400013&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: A média da PA diastólica foi 76,3 ± 11,2 mmHg antes e de 80,8 ± 12,0 mmHg após (p = 0,0003; teste t de Student). </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000400013&lng=pt&nrm=iso#fig2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">: Em seis pacientes houve necessidade de introdução ou aumento da medicação anti-hipertensiva. A diferença de PA sistólica observada nestes pacientes foi de -27 a +49mmHg (média de 8,0±16,7) e para a diastólica foi de-13a +24 mmHg (média de 4,4 ± 7,2).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n4/a13fig01.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n4/a13fig02.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">No presente estudo, constatou-se o aumento médio tanto da PA sistólica quanto da diastólica com a introdução do leflunomida. Todavia, como as diferentes medidas foram feitas com o intervalo de três meses entre si, a constatação de nível pressórico elevado levou à introdução ou à modificação do tratamento anti-hipertensivo em seis dos pacientes. É possível que a média da PA fosse mais elevada se esses seis pacientes não tivessem sido medicados com anti-hipertensivos entre as aferições antes e depois do tratamento.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Outro aspecto a ser notado é que nem todos os pacientes apresentaram aumento nos níveis pressóricos. Isso talvez possa ser explicado se existirem fatores idiossincráticos envolvidos no mecanismo da hipertensão, fazendo que apenas parte da população estudada tenha apresentado aumento.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O acompanhamento da PA de pacientes usuários de leflunomida é fundamental para se detectar possíveis aumentos e impedir as suas conseqüências sobre o paciente.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-23071894698664763742009-12-24T15:41:00.000-08:002009-12-24T15:43:46.457-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0482-5004</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.5 São Paulo set./out. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000500012 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> CASE REPORT</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="tx"></a>Pseudotumor orbitário em paciente com doença de Still do adulto: associação incomum</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Orbital pseudo tumor in a patient with adult-onset Still's disease: uncommom association</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana; font-weight: bold; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A doença de Still do adulto é uma desordem inflamatória rara, caracterizada por picos febris diários, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">rash</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">evanescente, artrite e envolvimento de múltiplos órgãos. Manifestações oculares têm sido descritas associadas às manifestações clínicas clássicas da doença. Será descrito um caso de pseudotumor orbitário, condição clínica incomum, em uma paciente com diagnóstico de doença de Still do adulto.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> doença de Still do adulto, pseudotumor orbitário, artrite, proptose.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ABSTRACT</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Adult-onset Still's Disease is a rare systemic inflammatory disorder characterized by quotidian spiking fevers, evanescent rash, arthritis, and multiorgan involvement. Ocular manifestations have been reported associated with the classical clinical findings of this disease. We describe a case of orbital pseudo tumor, an uncommon clinical condition, in a patient with diagnosis of adult-onset Still's Disease.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Keywords:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> adult-onset Still's Disease, orbital pseudo tumor, arthritis, proptosis.</span></span></p><hr size="1" noshade=""><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A doença de Still do adulto (DSA) é uma desordem inflamatória sistêmica rara, de etiologia desconhecida, caracterizada por picos febris diários, erupção cutânea evanescente de coloração salmão, artrite e envolvimento de múltiplos órgãos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Manifestações oculares estão descritas na DSA, entre elas: síndrome sicca, exsudatos retinianos, irite, panoftalmite, síndrome de Brown e pseudotumor orbitário inflamatório</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2,3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O pseudotumor orbitário inflamatório é uma doença inflamatória idiopática benigna que pode afetar qualquer estrutura da órbita, sendo comuns sintomas como dor, proptose, sinais e sintomas inflamatórios locais. Sua etiologia é desconhecida, porém há provável processo imunomediado associado à sua patogênese. Reconhecimento precoce dessa condição clínica é fundamental, uma vez que pode apresentar curso clinicamente maligno, com perda da visão e disfunção oculomotora.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Paciente do sexo feminino, 55 anos, parda, sem comorbidades exceto hipertensão arterial, foi admitida por </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">rash</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">pruriginoso, artrite e picos febris.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A paciente estava assintomática até dois meses antes da internação, quando iniciou com exantema urticariforme em região anterior cervical e torácica alta, evanescente, acompanhado de calafrios e febre de até 39 ºC, predominantemente vespertina e noturna. Um mês após o quadro inicial, passou a apresentar artrite simétrica em joelhos, punhos, metacarpofalangeanas e ombros com resposta parcial ao uso de antiinflamatórios não-esteroidais (AINES).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Ao exame físico apresentava-se ligeiramente descorada, com ausculta cardíaca e respiratória sem alterações e abdome globoso, sem organomegalias. Não havia linfonodos palpáveis e observava-se artrite em joelhos, punhos e segunda e terceira metacarpofalangeanas à esquerda.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A investigação laboratorial mostrou leucócitos de 26.000/mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> (polimorfonucleares 86% e linfócitos 7%); hemoglobina 10,6 g/dL; plaquetas 521.000/mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">; velocidade de hemossedimentação (VHS) 100 mm; DHL 667 U/L (normal 135-214); fosfatase alcalina 422 U/L (normal 32-104); TGO 52 U/L (normal até 31); TGP 86 U/L (normal até 33); uréia, creatinina, função tireoidiana e exame qualitativo de urina normais e ferritina de 5250 </span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">µ</span></span><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">g/L (normal 10-200). Fator antinuclear, fator reumatóide e testes para síndrome da imunodeficiência humana e hepatites foram negativos. O ultra-som de abdome, a radiografia de tórax, o ecocardiograma transesofágico e o exame ginecológico foram normais. A urocultura e as hemoculturas foram negativas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Excluídas outras hipóteses para o quadro clínico, fez-se então o diagnóstico provisório de doença de Still do adulto, sendo então iniciada terapia com prednisona 20 mg/dia. No seguimento ambulatorial, houve necessidade do uso de hidroxicloroquina e metotrexato para o controle da artrite.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Oito meses após o diagnóstico inicial, a paciente apresentou edema endurecido na região lateral da pálpebra superior direita, doloroso, associado à visão turva esporádica e lacrimejamento (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500012&lng=pt&nrm=iso#fig01"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figuras 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> e </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500012&lng=pt&nrm=iso#fig02"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">). A tomografia computadorizada (TC) e a ressonância nuclear magnética (RNM) de órbitas evidenciaram espessamento de partes moles periorbitária à direita, aumento do volume e indefinição da glândula lacrimal ipsilateral e borramento da gordura adjacente, sugestivos de pseudotumor inflamatório (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500012&lng=pt&nrm=iso#fig03"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig01"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a12fig01.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig02"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a12fig02.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig03"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a12fig03.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Foi submetida à biópsia da lesão periorbitária, cujo exame anatomopatológico evidenciou amostras de tecido fibroadiposo e muscular com infiltrado linfocitário perivascular, por vezes configurando agregados linfóides. Não houve representação de glândula lacrimal na amostra.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Definida a origem inflamatória do material da biópsia e devido ao quadro ocular exuberante, optou-se por pulsoterapia de metilprednisolona durante três dias, seguida de prednisona 60 mg/dia, com redução gradual da dosagem.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">No décimo dia pós-pulso, a paciente apresentava melhora importante do edema palpebral, com recuperação quase completa dos movimentos oculares (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500012&lng=pt&nrm=iso#fig04"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Figura 4</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="fig04"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a12fig04.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A paciente do presente relato apresentou doença multissistêmica, caracterizada por febre alta diária, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">rash</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">cutâneo evanescente, com provas inflamatórias elevadas, poliartrite, leucocitose, trombocitose, aumento de enzimas hepáticas e da ferritina. Afastadas as possibilidades diagnósticas de infecção, neoplasia ou outras doenças reumatológicas, fez-se o diagnóstico de doença de Still do adulto.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A doença de Still do adulto permanece um diagnóstico de exclusão</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(3,4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, com diagnóstico diferencial amplo, incluindo infecções virais (rubéola, citomegalovírus, Epstein-Barr, caxumba, Coksakie e adenovírus)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, além de desordens neoplásicas (leucemia, linfoma e linfadenopatia angioblástica)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Pode também ser confundida com artrite reativa (além de outras espondiloartropatias), síndrome hemofagocítica, dermatomiosite, síndrome de Kikuchi, síndrome de Sweet, desordens granulomatosas e vasculites</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As manifestações clínicas mais comuns da DSA incluem artrite e artralgia, mialgia, febre e calafrios, erupção cutânea, aumento de linfonodos, hepatoesplenomegalia, dor abdominal, serosite e faringite não-exsudativa</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(2,5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Durante o seguimento clínico, a paciente desenvolveu manifestação incomum da doença de Still do adulto – o pseudotumor orbitário inflamatório.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O pseudotumor orbitário inflamatório ou inflamação orbital idiopática foi descrito pela primeira vez por Gleason, em 1903</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(6) </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">e, posteriormente, nomeado por Birch-Hirschfeld em 1930</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, como doença inflamatória idiopática benigna que pode afetar qualquer estrutura da órbita</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O acometimento ocular varia desde processo difuso a comprometimento focal de tecidos específicos da órbita, como glândula lacrimal, músculos extraoculares e gordura orbital</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9,10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Clinicamente, é comum ocorrer dor, proptose, sinais e sintomas inflamatórios, como eritema e edema local. De acordo com a localização acometida, pode suceder fibrose, efeito de massa, ptose, quemose, disfunção da motilidade dos músculos extraoculares (associado à diplopia) e neuropatia óptica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9,10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A apresentação é tipicamente unilateral, mas o acometimento bilateral não é incomum</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A patogênese ainda não é definida, porém várias linhas de evidência apontam para provável processo imunomediado. Reforçando este fato, há relatos de associação de pseudotumor orbitário com desordens imunológicas sistêmicas, como doença de Crohn</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, lúpus eritematoso sistêmico (LES)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, artrite reumatóide (AR)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">miastenia gravis</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(14)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, entre outras. O pseudotumor orbitário tipicamente responde, de modo favorável, ao uso de corticoesteróides sistêmicos e o sucesso terapêutico tem sido relatado com agentes imunossupressores, como ciclosporina, metotrexato e ciclofosfamida</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Na TC, o pseudotumor orbitário inflamatório é visto como massa difusa ou focal pobremente realçada pelo contraste. No caso do envolvimento da glândula lacrimal, o aumento difuso da glândula com preservação da sua forma pode ser acompanhada por reação inflamatória do tecido periglandular, com borramento da sua margem</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9,10)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O espectro histopatológico é tipicamente amplo, variando de infiltrado polimórfico difuso típico à inflamação granulomatosa atípica, eosinofilia tissular e esclerose infiltrativa</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. No entanto, a histopatologia clássica envolve infiltrado de linfócitos esparsos, células plasmáticas e histiócitos, com preservação da arquitetura do tecido afetado</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Alguns autores consideram a forma esclerosante como estágio terminal de um </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">continuum</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">histopatológico do pseudotumor orbitário, caracterizado por componente maior de linfócitos no estágio inicial, passando para uma fase de fibrose progressiva, em um estágio mais crônico</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(16)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Outros, entretanto, acreditam se tratar de doenças distintas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(17)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A inflamação orbital idiopática pode ocorrer isoladamente ou em associação com várias doenças agudas e crônicas. Condições clínicas associadas incluem infecção viral de via aérea superior, faringite estreptocócica, LES, amiloidose, artrite psoriática, doença de Lyme, miocardite de células gigantes, doença de Crohn, doença de Behçet, doença de Still do adulto, artrite reumatóide (AR), asma alérgica, entre outras</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9,10,15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Fazem parte do diagnóstico diferencial doenças oculares da tireóide, celulite orbital, congestão vascular, infiltração metastática, linfoma, doença granulomatosa e vasculite</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As opções terapêuticas são variadas e incluem a observação clínica, antiinflamatórios não-esteroidais (AINES), radiação, cirurgia, imunoglobulina IV, plasmaferese, corticoesteróides, imunossupressores e agentes biológicos (infliximabe)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(10,15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Em casos leves, a observação simples ou o uso de AINES é suficiente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(15)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. No entanto, corticoesteróides permanecem a primeira linha de tratamento da maioria dos casos de pseudotumor orbitário</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, ficando as demais opções reservadas para casos refratários, recidivas ou intolerância ao uso dos corticoesteróides.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A despeito do resultado geralmente favorável com o uso de corticoesteróides, recidivas e inflamação persistente podem complicar o curso clínico e o tratamento</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A relação entre doença de Still do adulto e pseudotumor orbitário é pouco relatada na literatura. Cush, Leibowitz e Friedman</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(18)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> descreveram um paciente do sexo masculino, de 21 anos, com doença de Still do adulto que apresentou dificuldade de abertura ocular, diplopia, ptose, dor e edema periorbital, caracterizado como pseudotumor orbitário, com boa resposta terapêutica com corticoesteróide. Outro relato foi feito por Ganday </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(19)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> que descreveram uma paciente de 29 anos com doença de Still do adulto que desenvolveu diplopia transitória e paralisia do terceiro nervo craniano.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Portanto, não obstante a associação rara, o diagnóstico de pseudotumor orbitário deve ser considerado em pacientes com doença de Still do adulto confirmada, que apresentem alteração oftalmológica recente. Como o pseudotumor pode assumir prognóstico ocular reservado, o diagnóstico correto se faz necessário para orientar a terapêutica e evitar danos, como perda da visão e disfunção oculomotora</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-12222807239355428102009-12-24T15:39:00.000-08:002009-12-24T15:40:48.589-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Entre os vários tipos de inflamação ocular associados às doenças reumatológicas, a uveíte anterior é particularmente comum nas espondiloartropatias, em especial quando associada à presença do genótipo HLA-B27. Relatou-se o caso de um paciente com artrite indiferenciada HLA-B27 positivo, complicado com panuveíte e vasculite da retina, refratária ao tratamento imunossupressor tradicional, que obteve boa resposta clínica ao uso de anti-TNF-alfa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">HLA-B27, artrite indiferenciada, panuveíte, uveíte.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ABSTRACT</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Among the several types of ocular inflammation associated to the rheumatic diseases, anterior uveitis is particularly common in the spondyloarthropathies, especially when associated to the presence of the HLA-B27 genotype. We report the case of HLA-B27 positive patient with undifferentiated arthritis, complicated with panuveitis and retinal vasculitis, that was refractory to the traditional imunossupressive treatment, and had a good clinical response with anti-TNF-alpha therapy.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Keywords:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> HLA-B27, undifferentiated arthritis, panuveitis, uveitis.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uveíte é uma desordem inflamatória ocular que, eventualmente, se instala em doenças reumatológicas, com predileção pelas espondiloartropatias, em especial a espondilite anquilosante (EA) e a artrite reativa. As crises são geralmente unilaterais, autolimitadas e recorrentes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A manifestação ocular mais freqüentemente encontrada nos pacientes com artrite HLA-B27 positiva é a uveíte anterior aguda (UAA)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. O paciente apresentado nesse relato de caso evoluiu com panuveíte e vasculite da retina, suscitando ampla investigação para doenças sistêmicas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Homem, 24 anos, branco, solteiro, procurou atendimento médico por estar apresentando artralgia de joelhos há três semanas e dor e vermelhidão ocular à direita na última semana. Referia dois episódios de faringoamigdalite precedendo os sintomas, o último, duas semanas antes do início da artralgia. Negava sintomas urinários ou gastrintestinais, bem como história familiar de EA, psoríase ou doença inflamatória intestinal. No exame físico, observou-se derrame articular bilateral de joelhos mais acentuado à esquerda. Não havia sinais de entesite ou sacroiliíte, não apresentava úlceras orais, genitais, nem lesões cutâneas. O exame oftalmológico revelou UAA à direita. Exames laboratoriais iniciais: hemoglobina (Hb) = 11,5 g/dL, leucócitos = 16.300 mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, plaquetas = 230.000 mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, velocidade de hemossedimentação (VHS) 30 mm na primeira hora, proteína C reativa (PCR) 2,1 mg/dL (referência <></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Dois meses depois da primeira consulta, em novembro de 2006, sem uso de medicação, o paciente apresentou piora do quadro ocular à direita, com déficit visual importante. Nova avaliação laboratorial mostrou atividade da enzima conversora da angiotensina (ECA), testes de PPD, sorologia para sífilis, HIV, vírus B e vírus C, toxoplasmose, citomegalovírus, clamídia, Epstein-Barr e radiografia do tórax foram normais ou negativos; porém o HLA-B27 foi positivo. Introduziu-se metotrexato (MTX), 10 mg/semana. O quadro ocular agravou-se e nova avaliação oftalmológica detectou panuveíte com vasculite da retina e papilite óptica à direita. Recebeu prednisona, na dose de 80 mg/dia, por via oral. Apresentou boa resposta clínica, a dor e a hiperemia ocular desapareceram, recuperando parcialmente a visão do olho direito. Pela possibilidade de doença de Behçet, foi iniciado ciclosporina 250 mg/dia, sendo aumentado mais tarde para 450 mg/dia e reduzindo-se gradativamente a prednisona.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em março de 2007, três meses após o início da ciclosporina, permanecia déficit visual importante do olho direito e a avaliação oftalmológica revelou panuveíte associada à papilite bilateral (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500013&lng=pt&nrm=iso#fig01"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figuras 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500013&lng=pt&nrm=iso#fig02"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Por causa da refratariedade do caso, iniciou-se infliximabe, na dose de 3 mg/kg. A melhora clínica foi notada após a terceira infusão, sendo possível a diminuição da prednisona para 5 mg/dia. Na evolução, apresentou recidiva do quadro ocular, que foi controlado com aumento da dose do infliximabe para 5 mg/kg, em intervalos mais curtos (cada quatro semanas) associado a MTX 15 mg/semana.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig01"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a13fig01.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig02"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a13fig02.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, encontra-se assintomático, em uso de 3 mg de prednisona ao dia, MTX e infliximabe, já tendo feito oito infusões doses deste último. Apresenta visão completa à esquerda, com regressão total da papilite e panuveíte, persistindo edema macular residual à direita com redução na acuidade visual (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500013&lng=pt&nrm=iso#fig03"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figuras 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042008000500013&lng=pt&nrm=iso#fig04"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig03"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a13fig03.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig04"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v48n5/a13fig04.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O achado de uveíte em um homem jovem associado à oligoartrite de grandes articulações de membros inferiores levanta fortemente a possibilidade de espondiloartropatia. No entanto, a evolução atípica com envolvimento ocular grave (panuveíte) faz necessária a investigação criteriosa de diagnósticos diferenciais, como doença de Behçet, sarcoidose, sífilis e tuberculose.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Sarcoidose e sífilis são causas potenciais das mais diferentes formas de doença inflamatória ocular (DIO). Dessa forma, os exames FTA-ABS e a radiografia do tórax são de grande valia na investigação das uveítes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(3)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A forma aguda da sarcoidose, conhecida como síndrome de Löfgren, é constituída por artrite, eritema nodoso e linfoadenopatia hilar bilateral. O eritema nodoso predomina no sexo feminino. Já o envolvimento articular é mais encontrado no sexo masculino, em geral na forma de artrite ou inflamação periarticular de tornozelo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(4)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. O teste treponêmico negativo com radiografia do tórax e níveis de ECA normais contribuíram para excluir essas duas possibilidades.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As apresentações mais comuns da tuberculose ocular são uveíte anterior crônica, coroidite e escleroceratite</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(5)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A maioria dos pacientes não tem história de enfermidade pulmonar ou sistêmica. Em até metade dos casos a radiografia do tórax é normal</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(6)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. O achado de um PPD não-reator em indivíduos imunocompetentes deixa menos provável infecção tuberculosa ativa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora reconhecida como causa de panuveíte, com vasculite da retina, a manifestação ocular mais comum na doença de Behçet é a iridociclite aguda, grave e recorrente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(1)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A ausência de úlceras orais e/ou genitais fala contra o diagnóstico de doença de Behçet. As grandes séries de casos da doença registram 100% de envolvimento mucocutâneo e reforçam a origem mediterrânea e da rota da seda como importantes elementos epidemiológicos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(7)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Formas incompletas dessa enfermidade têm sido descritas, a exemplo de outras doenças reumáticas (lúpus sem manifestações extra-renais, dermatomiosite </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">sine </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">miosite), pacientes nos quais faltem achados mucocutâneos, mas não outras manifestações, como aneurismas arteriais, trombose venosa e teste de patergia positivo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(8)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além da topografia anterior, da instalação aguda e do curso clínico autolimitado, as uveítes das espondiloartropatias costumam ser recorrentes e dificilmente cronificam. Sinequias aparecem freqüentemente, sendo raro o envolvimento posterior (úvea posterior) e muito raro as ceratopatias em banda e precipitados ceratíticos granulomatosos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Em uma avaliação retrospectiva de 350 pacientes com espondiloartropatia, uveíte posterior só foi encontrada em duas pacientes, atribuída à presença de tuberculose e toxoplasmose, respectivamente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(9)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A presença do genótipo HLA-B27, em indivíduos com uveíte, guarda forte correlação com a presença atual ou futura de espondiloartropatia. A EA e a artrite reativa foram encontradas em 84% de indivíduos com UAA e genotipagem HLA-B27 positiva</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Na ausência de episódio infeccioso prévio, seja geniturinário ou gastrintestinal, torna-se pouco provável a artrite reativa. Dessa forma, excluindo-se os principais diagnósticos diferenciais, o mais provável era espondiloartropatia. Porém como não preenchia critérios para um subgrupo específico, utilizou-se a denominação mais adequada, qual seja, artrite indiferenciada HLA-B27 positiva.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para o tratamento da panuveíte com envolvimento da retina, optou-se, inicialmente, por imunossupressores tradicionais. MTX e ciclosporina mostraram-se ineficazes. Decidiu-se então pelo uso do anti-TNF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (infliximabe). O fator de necrose tumoral alfa (TNF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) é o mediador inflamatório em modelos animais de uveíte</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(10,11)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Essa citocina tem sido encontrada em altos níveis no soro e no humor aquoso de pacientes com uveíte</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(12)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Existe, portanto, base racional para uso do agente biológico anti-TNF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> nessa condição clínica.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A eficácia clínica dos imunobiológicos tem sido comprovada em diferentes estudos. Seu uso na DIO, com ou sem artrite é bastante promissor. Um estudo retrospectivo de 27 pacientes com DIO, refratária à terapia imunossupressora tradicional, demonstrou o benefício dessa estratégia terapêutica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(13)</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Os pacientes receberam 5 mg/kg/dose em intervalos de duas a oito semanas. Esse estudo apresenta limitações, por ser retrospectivo, por faltar grupo-controle, além do pequeno número de pacientes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Dessa forma, a genotipagem HLA-B27 associada à exclusão de outras doenças sistêmicas foram fundamentais para a elucidação diagnóstica e o tratamento. A exclusão de doenças infecciosas foi essencial para a indicação e o uso seguro e bem-sucedido do anti-TNF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. v.48 n.5 São Paulo set./out. 2008</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042008000500013 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RELATO DE CASO</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> CASE REPORT</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="tx"></a>Panuveíte em artrite indiferenciada HLA-B27 positiva</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-57151934807284801542009-12-24T15:38:00.000-08:002009-12-24T15:39:20.081-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.2 São Paulo mar./abr. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000200004 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO ORIGINAL</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Resposta atenuada ao PPD no diagnóstico de infecção tuberculosa latente em pacientes com artrite reumatoide</span></b></span></p><div><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:large;"><b><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: normal; font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A utilização dos anti-TNF's na prática reumatológica tornou obrigatória a identificação de casos de infecção tuberculosa latente (ITBL) antes do início do tratamento, utilizando o PPD, RX de tórax e história de contato com tuberculose. Os pacientes com artrite reumatoide (AR) apresentam uma anormalidade da função celular imune, caracterizada por diminuição da responsividade de células mononucleares periféricas (linfócitos T Reg), o que acarreta prejuízo para a hipersensibilidade cutânea tardia, o que é fundamental para o reconhecimento de antígenos, como é o caso do PPD. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><br />OBJETIVOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Avaliar a resposta ao PPD em pacientes com AR, comparado com pessoas saudáveis em uma área endêmica de tuberculose, como é o estado de Pernambuco. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><br />METODOLOGIA</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">: Foram estudados 96 pacientes, 48 com AR e 48 indivíduos saudáveis, sendo a maioria do sexo feminino; foi realizada a inoculação de 0,1 mL do PPD RT-23, por via intradérmica e leitura da induração 72 horas após.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No grupo AR o tempo médio de diagnóstico foi de 10,2 anos, a dose média de metotrexate foi de 15,5 mg/semana, dose média de prednisona foi de 12,7 mg/dia e a atividade média da doença medida pelo CDAI foi 30,4. Houve maior positividade do PPD no grupo de comparação (33,3%) quando comparado com o grupo AR (14,6%), com diferença estatisticamente significante (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">p</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> = 0,034).<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÕES:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Os autores alertam para o fraco desempenho do PPD para diagnóstico de ITBL em pacientes com AR e da necessidade de se fazer uma triagem ainda mais cuidadosa antes do início do tratamento com anti-TNF.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> artrite reumatoide, PPD, tuberculose latente.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Devido ao aumento da incidência e gravidade das infecções tuberculosas após o início do uso dos anti-TNF's no tratamento da AR, a identificação de casos de infecção tuberculosa latente (ITBL) passou a ser obrigatória antes do início da terapêutica. As orientações brasileiras para diagnóstico da ITBL ou doença ativa sugerem que na avaliação antes do início do tratamento com anti-TNF deva ser incluída história clínica completa (tratamento ou quimioprofilaxia anteriores; contato intradomiciliar ou institucional com TB); radiografia de tórax e a realização do PPD.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1-3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No entanto, a utilização do PPD em pacientes com AR apresenta um grande complicador: a anormalidade da função celular imune observada nesses pacientes.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Existe uma diminuição da responsividade de células mononucleares periféricas, o que acarreta prejuízo para hipersensibilidade cutânea tardia para o reconhecimento de antígenos, como é o caso do PPD.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4-6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Não se sabe exatamente o mecanismo para essa alteração, mas já foi demonstrado que pode ser ocasionada pela deficiência da produção de IL-2</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ou exposição crônica ao TNF.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> As células T regulatórias (TReg) (CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CD25</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), que têm papel fundamental na prevenção da autoimunidade, apresentam uma diminuição em número e função na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e conforme foi demonstrado em trabalho brasileiro recente, o número de células T CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (TReg) está diretamente relacionado à magnitude da resposta ao PPD.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O objetivo do nosso estudo foi avaliar a resposta ao PPD em pacientes com AR, comparado com pessoas saudáveis em uma área endêmica de tuberculose, como é o estado de Pernambuco, Brasil.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">METODOLOGIA</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Foi realizado um estudo transversal, em que foram incluídos 96 pacientes por amostragem não probabilística, do tipo por conveniência, divididos em dois grupos: 48 pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide de acordo com os critérios do ACR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (grupo AR) com indicação para o uso de infliximabe e 48 indivíduos saudáveis, compondo o grupo de comparação (grupo COMP), no período de maio a outubro de 2007, selecionados do ambulatório de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE), provenientes do estado de Pernambuco.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para entrada no estudo, os pacientes com AR deveriam ter pelo menos 18 anos, doença em atividade e indicação para o uso de infliximabe. Foram considerados como critérios de exclusão: infecção tuberculosa ativa; vacinação com BCG há menos de 15 anos; tratamento anterior com drogas biológicas (infliximabe, etanercepte ou adalimumabe); diagnóstico conhecido de outras doenças consideradas fatores de risco para TB: SIDA, desnutrição, diabetes, doença renal ou hepática e neoplasias; infecções agudas; pacientes hospitalizados e gestantes. Para compor o grupo de comparação foram selecionados pacientes do ambulatório de reumatologia que não apresentavam doença autoimune, obedecendo aos mesmos critérios de exclusão do grupo AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, e todos os pacientes leram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em seguida, o paciente foi submetido a um questionário específico, criado com o objetivo de determinar a história epidemiológica para TB e atividade da AR, mensurada pelo CDAI (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Clinical Disease Activity Index</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O PPD foi realizado através da inoculação de 0,1 mL (2UT) do PPD RT-23, por via intradérmica, no terço médio do antebraço esquerdo (aproximadamente 8 cm abaixo da prega do cotovelo) (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200004&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/04f1.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A leitura do resultado do PPD foi realizada 72 horas após a aplicação, com o método de palpação do diâmetro transverso máximo da induração, com o resultado expresso em milímetros (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200004&lng=pt&nrm=iso#fig2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). A leitura foi feita por um único examinador em todos os pacientes. A resposta ao PPD foi analisada da seguinte forma:</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/04f2.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Grupo AR: 0 a 4 mm, negativo; </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 5, positivo</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Grupo COMP: 0 a 4 mm, negativo; 5 a 10 mm, reator fraco; acima de 10 mm, reator forte.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Foram incluídos no estudo 96 pacientes, sendo 48 do grupo AR e 48 do grupo COMP. A maioria era do sexo feminino nos dois grupos (89,6% no grupo AR e 72,9% no grupo COMP). No grupo AR a média de idade foi de 49,71 anos (±12,41; mínimo de 19 e máximo de 78 anos), enquanto no grupo COMP foi de 46,29 anos (±13,99; mínimo 21 e máximo de 75 anos).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O tempo médio de diagnóstico da AR foi de 10,2 anos (± 12,41). Todos os pacientes faziam uso de prednisona, com uma dose média de 12,7 mg/dia (± 6,7). Dos 48 pacientes, apenas 30 vinham fazendo uso do MTX, com uma dose média de -15,5 mg/semana (± 4,3). Na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200004&lng=pt&nrm=iso#tab1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> estão resumidas as variáveis clínicas do grupo AR.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="tab1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/04t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As frequências das outras variáveis, bem como a análise comparativa de equivalência nos dois grupos estão demonstradas na </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/04t2.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Podemos observar que os dois grupos apresentavam características semelhantes, não havendo diferença estatisticamente significante nas variáveis idade, sexo, cor, nível de instrução, aglomeração, história de infecção tuberculosa ou contato intra-domiciliar com tuberculose. Apenas nas variáveis renda e procedência foi observada diferença estatística significante entre os dois grupos (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">p</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> = 0,017 e </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">p</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> = 0,034, respectivamente). Vale salientar que no grupo de comparação foram incluídos profissionais de saúde que trabalhavam no ambulatório de reumatologia do HC, devido ao risco de infecção tuberculosa latente que esse grupo apresenta. Todos os pacientes, nos dois grupos, apresentavam história de vacinação com BCG na infância, confirmada pela presença da cicatriz no braço direito e nenhum deles apresentava história de alcoolismo. Na</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200004&lng=pt&nrm=iso#tab3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> podemos observar a frequência de PPD positivo nos dois grupos.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="tab3"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/04t3.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não foram encontradas associações entre as variáveis clínicas da AR, como tempo de uso ou dose de prednisona ou MTX, tempo de duração da doença ou atividade da AR medida pelo CDAI e os resultados do PPD.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O teste cutâneo da tuberculina, que utiliza a preparação padrão de Proteína Purificada Derivada (PPD) é utilizado desde 1931 para determinar quem está infectado pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Ele contém uma mistura de antígenos que induz a uma reação de hipersensibilidade tardia e reflete a imunidade celular dirigida contra o bacilo e, apesar de suas conhecidas limitações na sensibilidade e na especificidade, continua sendo utilizado como critério padrão para o diagnóstico de ITBL. Embora seja ocasionalmente utilizado no diagnóstico de infecção sintomática, seu uso primário é para a detecção de ITBL.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No entanto, a prática da realização de uma triagem para TB utilizando o PPD é um tanto desanimadora, devido à baixa especificidade do teste, pois tanto a vacinação com BCG quanto a exposição às micobactérias não tuberculosas produzem uma resposta similar àquela induzida pela infecção pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O teste de Mantoux avalia </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">in vivo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> a resposta celular imune contra a proteína purificada derivada do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, resultando em uma reação clássica de hipersensibilidade cutânea tardia, dependente da migração de células T CD4</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> produtoras de INF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para o local da injeção do antígeno. Pacientes com AR apresentariam uma incapacidade de produção de resposta adequada ao PPD, mesmo em indivíduos infectados pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis,</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">tornando o teste inapropriado para o reconhecimento das formas latentes nesses pacientes.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Algumas autoridades recomendam, inclusive, que pacientes com AR e PPD negativo, mas que tenham grande risco clínico ou epidemiológico para infecção tuberculosa, sejam empiricamente tratados para ITBL antes do início da terapia com uma droga biológica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nosso estudo demonstra que a frequência de diagnóstico de ITBL pelo PPD em pacientes com AR é menor que a encontrada em pessoas normais, com diferença estatisticamente significante (OR = 0,31; 0,11 - 0,84, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">p</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> = 0,034), semelhante aos resultados já descritos na literatura, o que poderia dar a falsa impressão de ser a AR um fator protetor para ITBL. No entanto, esse fato ocorre provavelmente devido à pouca responsividade do PPD na AR ou pelo número de resultados falsos positivos do PPD em pessoas normais (reação cruzada com outras micobactérias ou com a vacina BCG). O fato de termos incluído indivíduos trabalhadores da área de saúde não influenciou no número de resultados positivos, uma vez que, do total de 13 pessoas dentro do grupo de 48, apenas 2 tiveram um resultado de PPD positivo, não influenciando a média final do total de positivos nesse grupo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em um estudo desenvolvido no Peru,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> onde a TB é endêmica, o PPD foi realizado em um grupo de pacientes com AR e em um outro de voluntários imunocompetentes, pareados por sexo e idade. Foi considerado positivo um resultado </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 5 mm no grupo AR e </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 10 mm no grupo imunocompetente. Um resultado <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Provenzano, Ferrante e Simon</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> avaliaram 69 pacientes italianos portadores de doença inflamatória articular crônica, que iriam se submeter ao tratamento com anti-TNF. Durante a triagem para ITBL foram encontrados 2,9% de pacientes com história prévia de TB tratada, 8,7% de PPD positivo e alterações radiográficas compatíveis com sequela de TB em 20,3%, demonstrando a falha do PPD em identificar todos os pacientes portadores de ITBL, tornando a prática da realização da radiografia de tórax obrigatória.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Bahr </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> investigaram o tipo de HLA na AR estabelecida e sua relação com quatro tipos de testes cutâneos para micobactérias (tuberculina, leprosina A, escrofulina e vaccina), injetados no antebraço, em uma população árabe. Para isso, foram analisados três grupos de pacientes: AR estabelecida (46), infecção tuberculosa ativa (111) e pessoas saudáveis (79). A responsividade aos testes cutâneos para micobactérias foi significativamente menor no grupo de pacientes com AR e está associada ao haplótipo DR7, o que não ocorreu nos outros dois grupos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Apesar de amplamente aceito, o procedimento para triagem antes do uso do anti-TNF tem sido criticado, pois em várias situações não é capaz de identificar a ITBL. Dentre os problemas descritos temos a possível incerteza do paciente sobre a história médica de contato com TB, a falta de sinais radiográficos específicos de ITBL, além das dificuldades já descritas na utilização do PPD. Desse modo, o uso desses testes pode levar tanto à falta da quimioprofilaxia com INH, devido à baixa sensibilidade do teste cutâneo na AR, quanto ao tratamento desnecessário (no caso de PPD falsamente positivo).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">17</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A utilização de testes antígeno-específicos para detecção de INF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> tem revolucionado o diagnóstico de ITBL em países de baixa prevalência de TB, já tendo demonstrado uma melhor especificidade do que a do PPD em pessoas imunocompetentes. Em países de alta prevalência ainda existe a dúvida se poderiam auxiliar no diagnóstico de infecção latente. A avaliação do desempenho desses novos testes fica prejudicada pela falta de um padrão-ouro que possa diferenciar infecção latente verdadeira de reação cruzada com a vacina BCG ou com infecção por outras micobactérias que não o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">M. tuberculosis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Enquanto diagnosticar e tratar ITBL em países desenvolvidos é um componente essencial do controle da TB, essa é uma estratégia de menor importância em países em desenvolvimento. Nesses países, devido ao elevado risco de infecção pela alta incidência e acometimento da população pediátrica, a prioridade do sistema de saúde deve ser o tratamento dos casos ativos, o que promove uma diminuição do risco de transmissão. Além disso, uma proporção substancial da população nesses países tem ITBL e, uma vez que o risco desses indivíduos virem a desenvolver infecção ativa é de 5% e cerca de 90% das quimioprofilaxias são realizadas completamente, se torna desnecessário adicionar mais este custo (diagnóstico de ITBL) ao programa de controle de TB em países em desenvolvimento. Desse modo, a utilização desses testes nesses locais ficaria restrita a situações que incluem: vigilância epidemiológica, crianças e pacientes desnutridos com tuberculose, infecção tuberculosa em pacientes com SIDA e com AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Na prática, devemos ter conhecimento do fraco desempenho do PPD para diagnóstico de ITBL em pacientes com AR e fazer uma triagem ainda mais cuidadosa antes do início do anti-TNF, somando ao resultado do PPD, uma boa história clínica e alterações radiológicas, até que tenhamos disponíveis para utilização testes mais específicos, como os fundamentados na produção de INF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></span></b></span></span></div></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-62704763833715389782009-12-24T15:36:00.000-08:002009-12-24T15:37:51.174-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.2 São Paulo mar./abr. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000200010 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rituximabe na síndrome de Felty refratária</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: bold; font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os autores relatam o caso de uma paciente de 29 anos com diagnóstico de artrite reumatoide soropositiva que com seis meses de evolução desenvolveu granulocitopenia severa e esplenomegalia, embora mantivesse em remissão o quadro articular. Não apresentou resposta à corticoterapia oral e em forma de pulsos, além do metotrexato e leflunomida, tendo apresentado reação adversa ao uso do infliximabe e falta de resposta ao adalimumabe. Diante das infecções de repetição, apesar dos vários esquemas de antibióticos e uso crônico do G-CSF, dos altos títulos de fator reumatoide, dos níveis elevados da VHS e da PCR, utilizou-se o rituximabe no esquema clássico de tratamento da artrite reumatoide. Houve resposta clínica completa com aumento crescente do número de neutrófilos e normalização dos mesmos além da queda dos títulos de fator reumatoide, da VHS e da PCR. Atualmente, a paciente encontra-se em remissão clínica e laboratorial, em uso de prednisona 5 mg/dia e metotrexato 10 mg/semana.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> artrite reumatoide, síndrome de Felty, tratamento, rituximabe.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A síndrome de Felty (SF) é uma forma rara e severa de artrite reumatoide soropositiva, geralmente associada à neutropenia e, em alguns casos, esplenomegalia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Por muitos anos, a esplenectomia foi a principal terapia, entretanto essa modalidade tem sido substituída por agentes imunossupressores e biológicos e sua indicação atual tem sido restrita para os casos refratários ao tratamento clínico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A utilização do rituximabe, um anticorpo monoclonal anti-CD20, para o tratamento da síndrome de Felty foi descrita na literatura, até o momento, em seis casos; em dois deles não houve resposta.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3-7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Os autores relatam o caso de uma paciente com SF refratária caracterizada por neutropenia importante e infecções de repetição, na qual foi utilizado o rituximabe para tratamento, com sucesso.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RELATO DE CASO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Paciente do sexo feminino, 29 anos, portadora de artrite reumatoide (AR) pelos critérios do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">American College of Rheumatology</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (ACR)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> com dois anos de evolução. Iniciou o quadro com artrite simétrica de punhos, metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais das mãos, ombros e dor nas articulações têmporo-mandibulares, acompanhada de rigidez matinal maior que uma hora e fator reumatoide de 791U (normal <></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Após seis meses de tratamento com corticosteroides (10 mg/dia) e metotrexato (20 mg/semana), apresentava resposta clínica satisfatória (DAS28 <></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nessa ocasião, apresentou agranulocitose de evolução rápida e grave, com níveis de neutrófilos chegando a 96/mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, esplenomegalia (14 cm abaixo do rebordo costal) e sem recidiva do quadro articular. Naquele momento, o título de fator reumatoide era de 3.590U, VHS de 98 mm/1ªh e PCR de 135 mg/dl. Mantinha negativas as sorologias para HCV, HIV, HBV, dengue, toxoplasmose, CMV, parvovírus B19, além do teste de Mantoux.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O mielograma demonstrou hipercelularidade de todas as linhagens e a biópsia de medula óssea não revelou qualquer padrão de mielodisplasia, linfoproliferação ou síndrome do linfócito grande granular. Foi então definido o diagnóstico de Síndrome de Felty. Iniciou-se tratamento com fator estimulador de colônia de granulócitos (G-CSF), mantido metotrexato e elevada a dose de prednisona oral para 40 mg/dia, utilizados por três meses, sem resposta clínica. Optou-se pela leflunomida, em substituição ao metotrexato, na dose de 20 mg/dia e pulsoterapia com metilprednisolona, também sem resposta clínica após três meses. Devido à persistência da neutropenia, foi utilizado infliximabe, no esquema clássico para artrite reumatoide, tendo sido suspenso na segunda infusão devido à reação alérgica cutânea grave. Em seguida, foi prescrito adalimumabe por três meses, também sem resposta clínica.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Desde o início da neutropenia, apresentou episódios de infecções recorrentes, em especial de vias aéreas superiores, sempre acompanhadas de febre e intenso comprometimento do estado geral, necessitando de internações hospitalares. Com o insucesso do tratamento instituído e a persistência das recidivas infecciosas, apesar dos vários esquemas antibióticos, do uso persistente do G-CSF (filgrastina) e profilaxia com azitromicina, optou-se pela utilização do rituximabe no esquema padronizado para AR. Não foram observados eventos adversos pré ou pós-infusionais.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Três meses após o uso do rituximabe, a paciente apresentou resposta clínica completa, com diminuição dos eventos febris em mais de 75% e da taxa de infecção em mais de 50% (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200010&lng=pt&nrm=iso#tab1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), além do crescente aumento do número de neutrófilos com posterior normalização (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200010&lng=pt&nrm=iso#fig1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e queda do título de fator reumatoide, da VHS e da PCR (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000200010&lng=pt&nrm=iso#tab2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="tab1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/10t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="fig1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/10f1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="tab2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/10t2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, nove meses após as infusões, mantém resposta clínica e laboratorial sustentada, em uso de prednisona 5 mg/dia e metotrexato 10 mg/semana.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A SF é caracterizada por artrite crônica, esplenomegalia e leucopenia, acometendo menos de 1% dos pacientes com AR. A faixa etária predominante é da quinta a sétima décadas, em geral com mais de 10 anos de evolução da doença, sendo dois terços do sexo feminino e 95% HLA-DR4 e rara em negros. Associada, em geral, à doença grave, fator reumatoide positivo em altos títulos, além de manifestações extra-articulares exuberantes como nódulos subcutâneos, úlceras de membros inferiores, vasculites, hepatomegalia, pleuro-pericardite, mononeurite múltipla, episclerite, trombocitopenia, linfadenopatia e febre.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10-14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A doença articular é usualmente grave no que se refere às erosões e deformidades. Aproximadamente um terço dos pacientes tem sinovite inativa, embora quase sempre apresentem níveis elevados da VHS. Raramente a granulocitopenia e a esplenomegalia aparecem antes ou simultaneamente à artrite.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10,13,14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A causa da granulocitopenia na SF é multifatorial, sendo decorrente do desequilíbrio entre a produção de granulócitos e a remoção dos mesmos no </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pool</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> circulatório, além do sequestro esplênico, geralmente não causando sintomas a menos que infecções bacterianas ocorram. Tais infecções usualmente são recorrentes e acometem o trato respiratório e a pele, sendo mais comuns quando o número de granulócitos está abaixo de 1.000/mm</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, fator determinante do prognóstico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14,15</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O metotrexato é uma droga efetiva na maioria dos pacientes com SF, com melhora geralmente nos primeiros dois meses de tratamento. No entanto, não existem estudos clínicos randomizados controlados, sendo esses resultados baseados em relatos com pequenos números de casos. A dose média utilizada nesses relatos foi de 13 mg/semana, via oral.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,17</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Existem relatos com experiência limitada da utilização de outras drogas, tais como sulfassalazina, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida e leflunomida.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18-21</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os corticosteroides podem elevar o número de granulócitos na SF por dois mecanismos: ação imunossupressora e alteração da cinética granulocítica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22-24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A prednisona, na dose de pelo menos 30 mg/dia, geralmente normaliza o número de granulócitos, embora seu efeito não seja sustentado quando a dose é reduzida para menos que 10 mg/dia, a menos que outras drogas sejam adicionadas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Pulsoterapia com metilprednisolona tem sido utilizada para agranulocitose, sendo as infecções o principal obstáculo para sua utilização.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">26</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O uso do etanercepte e do infliximabe no tratamento da SF não mostrou nenhum benefício em três casos relatados na literatura.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4,27,28</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Gamaglobulina endovenosa também parece não ser eficaz para tratamento da neutropenia que ocorre na SF.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">29</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Fatores estimuladores de crescimento são utilizados com frequência na SF, sendo efetivos em reverter a granulocitopenia e reduzir as complicações infecciosas na maioria dos pacientes. Entretanto, falhas têm sido reportadas e o custo é outro fator limitante, particularmente com o uso prolongado. Além disso, podem ocorrer como eventos adversos sinovite e vasculite leucocitoclástica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">30</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por muitos anos, a esplenectomia foi a principal terapia, mas essa modalidade tem sido substituída por agentes imunossupressores e biológicos, sendo sua indicação atual restrita para os casos refratários ao tratamento clínico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O rituximabe, um anticorpo monoclonal quimérico, anti-receptor CD-20 de linfócitos B, tem sido utilizado no tratamento da SF. O mecanismo da neutropenia é multifatorial, e naquele subtipo de pacientes onde existe a formação de autoanticorpos, o rituximabe pode ser benéfico. No entanto, vários fatores podem concorrer para a falta de eficácia deste na SF:</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31,32</span></sup></span></p><ul><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">inabilidade do rituximabe de se ligar a células plasmáticas, que são CD-20 negativas;</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">outros mecanismos célula B dependentes (imunoglobulinas, apresentação de antígenos, cooperação com célula T); e</span></span></li><li><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">subpopulações de linfócitos T que têm atividade antigranulocítica e que podem existir independentemente das células B.</span></span></li></ul><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Esses mecanismos podem justificar os resultados controversos encontrados nos relatos existentes na literatura do uso do rituximabe na SF refratária (</span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n2/10t3.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora a SF ocorra mais frequentemente na AR ativa e severa, existe um percentual de pacientes que não apresenta atividade articular inflamatória,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> como ocorreu com a nossa paciente, mantendo DAS28 sempre menor que 2,6 desde o início da neutropenia, embora apresentasse níveis elevados de marcadores inflamatórios (PCR e VHS) e de FR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Interessante ainda é o fato de a nossa paciente apresentar uma faixa etária (29 anos) bastante inferior àquela na qual é mais frequente o aparecimento da SF</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (entre 50 e 70 anos). A média de idade dos pacientes relatados anteriormente foi de 51,2 anos (35 a 67 anos).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3-7</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Assim como nos relatos da literatura,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3-7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> a nossa paciente utilizou vários medicamentos, como prednisona, metilprednisolona, metotrexato, leflunomida, G-CSF e anti-TNF, sem resposta da neutropenia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O rituximabe é uma terapia já bem estabelecida em pacientes com AR soropositiva e que mostrou ser promissora em alguns casos relatados de SF. A escolha pela sua utilização baseou-se no fato de a paciente apresentar elevados títulos de fator reumatoide, mielograma demonstrando hipercelularidade e refratariedade às drogas previamente utilizadas. Apesar da patogenia multifatorial da SF, o rituximabe pode ser uma opção terapêutica eficaz e segura, podendo ser utilizada antes da esplenectomia, diminuindo a morbi-mortalidade desses pacientes.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-60915900868421820252009-12-24T15:34:00.000-08:002009-12-24T15:36:14.742-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.3 São Paulo maio/jun. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000300004 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO ORIGINAL</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Comportamento distinto dos sorotipos do fator reumatoide em avaliação seriada de pacientes com artrite reumatoide inicial</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: bold; font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O fator reumatoide (FR), apesar de suas limitações, ainda é o marcador sorológico mais utilizado para diagnóstico da artrite reumatoide (AR) inicial. Há controvérsias sobre sensibilidade, especificidade, correlação com prognóstico radiológico e variação ao longo do tempo dos títulos dos sorotipos IgG, IgM e IgA.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">OBJETIVO: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Avaliar o comportamento dos diferentes sorotipos de FR (IgG, IgM e IgA), em avaliações seriadas, e sua correlação com a ocorrência de erosões radiográficas.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">PACIENTES E MÉTODOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Foram avaliados 40 pacientes com o diagnóstico de AR inicial (menos de 12 meses de sintomas) durante três anos de acompanhamento. A titulação dos sorotipos de FR foi feita por ELISA, na avaliação inicial, e seriadamente ao longo de 36 meses. Aplicou-se um modelo de regressão de efeitos mistos, considerando-se como desfecho a ocorrência de erosões radiográficas (radiografia de mãos e punhos, pés e tornozelos anuais).<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Na avaliação inicial, 30%, 42,5% e 50% dos pacientes foram positivos para FR IgG, IgA e IgM, respectivamente. Os títulos de FR IgA e FR IgM foram maiores nos pacientes que apresentaram erosões radiográficas durante o acompanhamento (10-220 UI/dL contra 0 a 10 UI/dL nos pacientes sem erosões, P < p =" 0,0013)"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÃO:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 1) Pesquisa dos sorotipos FR IgA e FR IgG não aumenta a frequência de positividade do FR e, portanto, não contribui para o diagnóstico de AR; 2) a estabilidade observada do FR IgM ao longo do tempo não justifica solicitações repetidas do FR durante a evolução da AR; 3) títulos mais altos de FR IgA e FR IgM são observados nos pacientes mais graves, com erosões radiográficas; 4) FR IgA apresenta um comportamento claramente distinto nos pacientes que apresentam ou não erosões radiográficas, o que pode ter implicações na fisiopatogenia e na avaliação prognóstica da doença.</span></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> fator reumatoide, sorotipos, artrite reumatoide inicial, diagnóstico, prognóstico.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nas últimas décadas, houve significativa evolução nos conhecimentos da fisiopatogenia da artrite reumatoide (AR), acarretando mudanças na forma de abordagem e na terapêutica da doença. O conceito de "artrite reumatoide inicial ou precoce" foi definido, pela maioria dos autores, como a fase inicial de sintomas da doença de até 12 meses, período no qual a instituição de terapia adequada resultaria em acentuada melhora clínica. Foi possível também comprovar que diagnóstico e tratamento precoces podem modificar o curso da doença.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Métodos laboratoriais e de imagem foram desenvolvidos, contribuindo para diagnóstico mais precoce e determinação de prognóstico,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e, sobretudo, houve grandes mudanças na forma de abordagem terapêutica da doença, com a utilização de novas classes de drogas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Apesar da descrição de diversos novos marcadores diagnósticos e prognósticos para a AR, sobretudo em sua fase precoce, o fator reumatoide (FR) ainda é o marcador sorológico mais utilizado para diagnóstico da AR inicial.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O FR é encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes com AR estabelecida, sendo de grande importância para o diagnóstico e a predição de prognóstico da doença.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A presença de FR é um dos sete critérios classificatórios do Colégio Americano de Reumatologia (ACR) de 1987</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e a sua detecção é variável, de acordo com o método de dosagem e com o isótipo.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Apenas o isótipo IgM é pesquisado nos exames de rotina.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O FR, no entanto, apresenta uma série de limitações como marcador diagnóstico para a fase inicial da AR:</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> há controvérsias quanto à sensibilidade, especificidade, correlação com prognóstico radiográfico e variação ao longo do tempo dos títulos dos sorotipos usualmente investigados: IgG, IgM e IgA.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O objetivo deste trabalho foi averiguar o comportamento dos diferentes sorotipos de FR (IgG, IgM e IgA), em avaliações seriadas ao longo de 36 meses, e sua correlação com a ocorrência de erosões radiográficas, em uma coorte de pacientes com diagnóstico de AR inicial.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">PACIENTES E MÉTODOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O método consiste em um estudo observacional, prospectivo, em que medidas de FR IgA, IgG e IgM foram registradas ao longo do tempo (36 meses) em pacientes com diagnóstico de AR inicial.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Foram avaliados 40 pacientes com o diagnóstico de AR inicial, acompanhados na Clínica de Artrite Reumatoide Inicial do Hospital Universitário de Brasília ao longo de três anos, incluídos no estudo de forma consecutiva.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Definiu-se AR inicial como a ocorrência de sintomas articulares compatíveis com a doença, com duração superior a seis semanas e inferior a 12 meses. O critério utilizado foi o diagnóstico clínico de AR, realizado pelo reumatologista, independentemente do preenchimento dos critérios classificatórios do ACR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A titulação dos sorotipos de FR (IgG, IgM e IgA) foi realizada por ELISA</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (Quanta lite da INOVA Diagnostics Inc.), na avaliação inicial, e seriadamente ao longo de 36 meses (avaliações aos 3, 6, 12, 18, 24 e 36 meses). O teste de detecção foi semiquantitativo e foram considerados como pontos de corte de positividade valores superiores a 15 UI/mL (FR IgM e IgA) e 20 UI/mL (FR IgG).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Radiografias simples de mãos e punhos, pés e tornozelos foram realizadas anualmente (avaliação inicial aos 12, 24 e 36 meses); e os laudos, emitidos por um único radiologista, que desconhecia o resultado das sorologias dos pacientes e a sequência dos exames. O laudo foi a presença ou a ausência de erosão.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Durante todo o acompanhamento, os pacientes receberam o esquema padrão de tratamento utilizado no serviço, incluindo drogas modificadoras do curso da doença (DMARDs) tradicionais e/ou terapia modificadora da resposta biológica, de acordo com a necessidade.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para efeito de análise, aplicou-se um modelo de regressão de efeitos mistos, considerando-se como desfecho a ocorrência de erosões radiográficas, utilizando o seguinte modelo estatístico:</span></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04x1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">onde: </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">y</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ijk</span></sub></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é a medida dos títulos FR IgA, IgG ou IgM no tempo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, sobre o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">j-ésimo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> paciente do grupo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">i</span></i></span></p><p><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">μ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> + </span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><i><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">i</span></sub></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> + </span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><i><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></sub></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> + (</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><i><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ik</span></sub></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é a média dos títulos de FR IgA, IgG ou IgM do grupo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">i</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> no tempo K</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">b</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ij</span></sub></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é o efeito aleatório associado com o paciente </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">j</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> no grupo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">i</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, N(0, </span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04x6.gif" align="absmiddle" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " />)</span></span></p><p><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ε</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><sub><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ijk</span></i></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é o erro aleátorio associado com o paciente </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">j</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, do grupo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">i</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> no tempo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">k</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, com matriz de variância e covariância com intercepto aleatório (RI).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Optou-se pela utilização desse novo modelo estatístico, regressão de efeitos mistos, por se tratar de estudo em que os dados longitudinais apresentam estrutura hierárquica (medidas repetidas para o mesmo indivíduo). O modelo de regressão de efeitos mistos permite analisar dados longitudinais desbalanceados (medidas obtidas em cada indivíduo observadas em tempos diferentes) em estrutura hierárquica, incorporando a dependência e a estrutura de correlação dos erros.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Considerou-se o nível de significância de 5%.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da Universidade de Brasília.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Características da população estudada</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Entre os 40 pacientes acompanhados com o diagnóstico de AR inicial, predominou o sexo feminino (36 pacientes, 90%), e a média de idade foi de 45,9 anos (21 a 71). A média da duração dos sintomas articulares no momento do diagnóstico foi de 20,8 semanas (4 a 48), sendo que 19 pacientes (47,9%) tinham menos de 12 semanas de sintomas ao diagnóstico. Embora o preenchimento dos critérios do ACR não tenha sido considerado critério de definição de AR inicial nesse estudo, 33 pacientes (82,5%) preenchiam ao menos quatro critérios do ACR na primeira avaliação e 100% após 12 meses. A maioria dos pacientes (34 indivíduos, 85% da amostra) não havia recebido tratamento prévio para AR até o momento da avaliação inicial.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não houve perda de seguimento de qualquer paciente durante os três anos de duração do estudo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Presença de erosões radiográficas</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na avaliação inicial, 17 pacientes (42,5%) apresentavam ao menos uma erosão às radiografias de mãos e punhos, pés e tornozelos. Durante o seguimento, houve mudança nessa porcentagem (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), de modo que, após 36 meses de seguimento, 28 (70%) pacientes apresentavam pelo menos uma erosão.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Comportamento dos diferentes sorotipos de FR (IgG, IgM e IgA) nas avaliações seriadas e correlação com a ocorrência de erosões radiográficas</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na avaliação inicial, 21 pacientes (52,5%) foram positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR, sendo que 17 pacientes (42,5%) foram positivos para FR IgA, 12 (30%) para FR IgG e 20 (50%) para FR IgM, respectivamente. Dezesseis pacientes (40% do total da amostra e 76,1% daqueles positivos para pelo menos um dos sorotipos de FR) foram positivos para mais de um sorotipo. Apenas dois pacientes (5% do total) foram negativos para FR IgM e positivos para FR IgA.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Análise descritiva de perfil por grupo</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Analisou-se o comportamento do FR IgA, IgG e IgM ao longo do tempo (meses) de acordo com a presença ou ausência de erosão, conforme demonstrado na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f2a.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /><br /></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f2b"></a></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f2b.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /><br /></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f2c"></a></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f2c.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Entre aqueles pacientes com "erosão presente" no momento inicial ou ao longo da evolução (28 indivíduos), 18 (64,2%) eram positivos para ao menos um sorotipo de FR na avaliação inicial, sendo que 15 (53,5%) foram positivos para FR IgA, 8 (28,5%) para FR IgG e 17 (60,7%) para FR IgM. Dezesseis pacientes (57,1% do total de pacientes com "erosão presente") foram positivos para mais de um sorotipo de FR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Já no grupo "erosão ausente" durante o acompanhamento (12 indivíduos), três pacientes (25%) apresentavam FR inicialmente positivo, sendo que em um dos casos encontrou-se apenas o sorotipo IgA e, nos demais, os três sorotipos de FR estavam presentes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Conforme demonstrado na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (análise descritiva), observou-se uma distribuição uniforme na titulação de FR IgA, IgM e IgG (de 0 a 10 UI/mL) nos pacientes do grupo "erosão ausente", com exceção de dois casos, que apresentaram valores de todos os isótipos de FR acima dessa faixa (de 0 a 10 UI/mL), e de um indivíduo, que apresentou valores de FR IgG discrepantes para o grupo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No grupo "erosão presente", os títulos de FR IgA e FR IgG variaram de 10 a 200 UI/mL (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figuras 2A</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f2b"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2B</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e os de FR IgM, de 10 a 220 UI/mL (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f2c"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 2C</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), sendo que os sorotipos IgA e IgM apresentaram valores estatisticamente superiores aos dos pacientes do grupo "erosão ausente" (P <></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Análise da tendência estimada comparada com as médias observadas</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para melhor avaliar o comportamento dos sorotipos de FR ao longo do tempo, em relação à ocorrência de erosões radiográficas, foi feito o ajuste de modelo das tendências estimadas comparadas às médias observadas dos títulos de FR IgA, IgG e IgM por grupo ("erosão ausente" </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> "erosão presente"), ao longo dos 36 meses de acompanhamento, conforme demonstrado na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f3"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f3a.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /><br /></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f3b"></a></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f3b.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /><br /></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f3c"></a></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/04f3c.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para o FR IgA (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 3A</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), o ajuste do modelo revelou que o efeito linear para o grupo "erosão ausente" não foi significativo (P = 0,8048), enquanto para o grupo "erosão presente" existiu uma tendência linear significativa (P = 0,0013), ou seja, os títulos de FR IgA tenderam a aumentar ao longo do tempo nos pacientes que apresentavam erosões. A diferença entre os títulos de FR IgA entre os dois grupos foi estatisticamente significativa em todos os períodos analisados, exceto na análise aos 12 meses, o que se deveu a um único valor isolado (discrepante) de um paciente que desviou a média para baixo no grupo com erosão.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No caso do FR IgG (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f3b"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 3B</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), o padrão de comportamento foi semelhante para pacientes com ou sem erosão radiográfica e o efeito linear não foi significativo (P = 0,2007 e P = 0,5833, respectivamente), ou seja, os valores médios de FR IgG tendem a variar muito pouco ao longo do tempo tanto nos pacientes com quanto sem erosão. Não houve diferença estatística (P > 0,05) quanto aos títulos de FR IgG nos dois grupos (presença e ausência de erosões radiográficas) durante os 36 meses de acompanhamento.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O ajuste do modelo para FR IgM (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300004&lng=pt&nrm=iso#f3c"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 3C</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) também mostra que, para o grupo de pacientes sem erosão, os valores médios de FR IgM tendem a variar muito pouco ao longo do tempo (P = 0,4728), enquanto para o grupo com erosões há tendência positiva do efeito linear, quase significativa (P = 0,0568). A partir do décimo segundo mês de seguimento, a diferença entre os títulos de FR IgM entre os dois grupos é significativa (P <></span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A validade da pesquisa dos isótipos de FR na avaliação da AR inicial permanece questionável. Por exemplo, não está definida a existência de correlação entre os títulos dos diferentes isótipos de FR e o diagnóstico de AR, ou a relação entre a presença de algum sorotipo específico (ou de mais de um) e um prognóstico radiológico pior, bem como o comportamento dos diferentes isótipos de FR ao longo do tempo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora haja controvérsia, foi sugerido que tanto FR IgM quanto FR IgA e IgG estão significativamente associados ao diagnóstico de AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A positividade dos isótipos parece ser variável de acordo com a população estudada.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No trabalho de Visser </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> a sensibilidade do ELISA para FR IgG, IgA e IgM foi de 72%, 44% e 69%, respectivamente, e a especificidade foi de 52%, 84% e 86%. A meta-análise de Nishimura </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> conclui que, para o FR IgM, a sensibilidade e a especificidade (com os respectivos intervalos de confiança - IC) foram 69% (IC: 65% a 73%) e 85% (IC: 82% a 88%). Os resultados para FR IgG e IgA foram similares.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em nosso estudo, observou-se FR IgM em 49,23%, IgA em 43% e IgG em 29,2% dos pacientes com diagnóstico de AR e menos de 12 meses de duração de sintomas, taxas similares às referidas em outros trabalhos, como o de Vittecoq </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> que descreveu a presença de FR IgM em 51%, FR IgA em 36% e FR IgG em 32% de pacientes com diagnóstico de AR de menos de dois anos de duração.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O FR IgM é um marcador útil para discriminar pacientes com poliartrite que evoluirá ou não para AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8,11-14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Já as propriedades diagnósticas do FR IgA e IgG são questionadas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8,12,15-17</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Alguns autores têm reportado resultados conflitantes quanto ao fato de FR IgG e IgA serem possíveis melhores marcadores prognósticos que FR IgM para a AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18-22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Na meta-análise de Nishimura </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> não foram encontradas maiores diferenças entre os três sorotipos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rantapää-Dahlqvist </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> em amostras de sangue obtidas antes do início da AR (doadores de sangue), demonstraram que a presença dos três isótipos, e em especial de FR IgA, era um preditor da ocorrência de AR. FR IgA e IgM foram detectados em soros estocados até 18 anos antes do diagnóstico de AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">19</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em nosso estudo, a pesquisa dos sorotipos FR IgA e FR IgG não aumentou a frequência de positividade do FR e, portanto, não pareceu contribuir para o diagnóstico de AR inicial.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O FR é reconhecidamente um dos marcadores imunológicos associados a um pior prognóstico na AR,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">20</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> incluindo uma evolução radiológica mais grave da doença.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">21-24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Por outro lado, os estudos não são tão claros quanto à importância dos outros isótipos de FR como preditores da ocorrência de erosão em pacientes com diagnóstico precoce de AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Di Franco </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> correlacionaram os níveis de FR IgA, IgG e IgM com a ocorrência de erosões à ressonância magnética, mas não em radiografias simples. Visser </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> demonstraram que a especificidade de todos os isótipos de FR na discriminação entre AR não erosiva ou erosiva após dois anos de evolução foi baixa (FR IgG: 41%, IgA: 44% e IgM: 47%) e que os isótipos IgG e IgA não foram úteis para o diagnóstico de AR e predição de doença erosiva.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A maioria dos autores concorda que a presença do FR IgM é um preditor independente da ocorrência de erosão radiográfica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">26,27</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Outros trabalhos sugerem que elevadas concentrações séricas de FR IgA podem ser um marcador precoce e confiável de evolução para formas erosivas da AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">28,29</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Títulos elevados de FR IgG também já foram considerados determinantes de pior prognóstico radiográfico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">27</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A respeito da possível associação entre os títulos dos sorotipos de FR e o prognóstico radiológico, nossos resultados demonstraram que, na análise puramente descritiva, títulos mais altos dos três sorotipos são observados nos pacientes mais graves, com erosões radiográficas. No entanto, ao longo do acompanhamento, apenas os valores médios mais elevados dos títulos de FR IgA (desde a primeira avaliação) e FR IgM (a partir do primeiro ano de seguimento), se correlacionaram estatisticamente à ocorrência de erosões. A presença de FR IgG não foi capaz de predizer, nem no momento inicial, nem durante o acompanhamento, a ocorrência da forma erosiva da AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Quanto ao comportamento dos títulos dos diferentes isótipos de FR ao longo do tempo, procurou-se determinar se variações em seus títulos poderiam predizer melhor ou pior prognóstico radiográfico.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Variações nos títulos de diferentes isótipos de FR durante o seguimento de pacientes com AR foram observadas, sobretudo em trabalhos que avaliaram a influência de terapêuticas específicas sobre os títulos de FR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,30-32</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Swedler </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> demonstraram que houve declínio contínuo dos três sorotipos de FR em pacientes em tratamento com sais de ouro. Anteriormente Lemm </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">30</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> haviam publicado que os títulos de FR IgG parecem ser um bom parâmetro para o curso do controle da AR sob terapia com sais de ouro.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Bobbio-Pallavicini </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> observaram que, em pacientes em tratamento com infliximabe, embora a proporção de indivíduos positivos para FR se mantenha estável ao longo do tempo, a mediana dos títulos de FR sofre redução progressiva. Os mesmos autores posteriormente relataram que, em pacientes em uso de infliximabe e DMARDs, o tratamento resultou em redução precoce e significativa dos títulos de FR IgA e IgM, mas não de FR IgG, sendo o decréscimo de IgM sustentado.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">32</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em contraposição, em nosso trabalho observamos que o FR IgA mostrou um comportamento evolutivo claramente distinto nos pacientes que apresentaram ou não erosões radiográficas, o que não havia sido relatado anteriormente. Os títulos de FR IgA aumentaram ao longo do tempo entre os pacientes que apresentaram erosões e se mantiveram estáveis nos demais, embora ambos os grupos tenham recebido, desde o diagnóstico precoce, tratamento com DMARDs, incluindo terapia biológica.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O comportamento de FR IgM foi similar ao de FR IgA, mas não houve significância estatística. Talvez o aumento da casuística estudada ou do tempo de seguimento permita maiores conclusões sobre o assunto. Os títulos de FR IgG não sofreram variação ao longo do tempo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Essas mudanças dos títulos de FR durante o seguimento de pacientes têm um significado ainda incerto. É possível que o aumento dos títulos de FR IgA durante os três anos de seguimento, observado apenas nos pacientes que apresentaram erosões radiográficas, seja um marcador de mau prognóstico em uma população com evolução grave. A presença de erosões radiográficas evoluiu de 42,5% na avaliação inicial para 70% no terceiro ano, a despeito do tratamento precoce (47,9% dos pacientes iniciaram acompanhamento e tratamento com até 12 semanas de sintomas articulares).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Esse comportamento do FR IgA, distinto dos demais sorotipos, pode ter implicações na fisiopatogenia e na avaliação prognóstica da doença.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Devido ao número limitado de indivíduos avaliados e aos vários subesquemas de tratamento utilizados, não foi possível avaliar a influência do uso dos DMARDs sobre a evolução radiográfica. Sabe-se que o uso precoce de terapia adequada para a AR, convencional ou biológica, poderia inibir o surgimento de erosões. Esse poderia ser um fator de confusão na avaliação do desfecho de evolução radiográfica na população avaliada nesse estudo.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÕES</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os resultados desse trabalho nos permitem concluir que:</span></span></p><blockquote><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1) Pesquisa dos sorotipos FR IgA e FR IgG não aumenta a frequência de positividade do FR e, portanto, não contribui para o diagnóstico de AR;</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2) A estabilidade observada do FR IgM ao longo do tempo não justifica solicitações repetidas do FR durante a evolução da AR;</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3) Títulos mais altos dos três sorotipos são observados nos pacientes mais graves, com erosões radiográficas, mas apenas os valores médios mais elevados dos títulos de FR IgA (desde a primeira avaliação) e FR IgM (a partir do primeiro ano de seguimento) se correlacionaram estatisticamente à ocorrência de erosões;</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4) FR IgA apresenta um comportamento claramente distinto nos pacientes que apresentam ou não erosões radiográficas, o que pode ter implicações na fisiopatogenia e na avaliação prognóstica da doença.</span></span></p></blockquote><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Investigações em coortes maiores de pacientes com AR inicial, com seguimento mais longo, são necessárias para avaliar as características das variações dos títulos dos isótipos de FR durante a evolução da doença, sua correlação com o prognóstico radiológico e influência de terapêuticas específicas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONFLITOS DE INTERESSE</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O autor RB trabalha para a INOVA Diagnostics Inc., onde foram realizados os testes sorológicos. RB não teve acesso aos dados clínicos dos pacientes previamente aos resultados dos exames. Este estudo foi apoiado pela FINATEC (Santos-Neto LL: 129/2008 - Universidade de Brasília). Os demais autores declaram a inexistência de conflitos de interesse.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">AGRADECIMENTOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Agradecemos ao Dr. Francisco Aires Corrêa Lima, Dr. Rodrigo Aires Corrêa Lima, Dra. Ana Patrícia de Paula, Professor Cezar Kozak Simaan, Dr. José Antonio Braga da Silva, Dr. Hermes Matos Filho, Dra. Regina Alice von Kircheheim, Dra. Luciana Alves Almeida, Dra. Talita Yokoy Souza, Dra. Jamille Nascimento Carneiro e Dra. Francieli Sousa Rabelo, pelo encaminhamento dos pacientes avaliados, e ao Dr. Paulo Sérgio Mendlovitz, pela realização dos exames radiográficos.</span></span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-4168017126350236382009-12-24T15:30:00.000-08:002009-12-24T15:32:51.983-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.3 São Paulo maio/jun. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000300010 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO DE REVISÃO</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Sarcopenia da caquexia reumatoide: conceituação, mecanismos, consequências clínicas e tratamentos possíveis</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A caquexia relacionada à artrite reumatoide é conceituada como perda involuntária de massa magra, predominantemente de músculo esquelético, que também ocorre em vísceras e sistema imune, com massa gorda estável ou um pouco elevada e com pequena ou nenhuma perda de peso. A causa é multifatorial, incluindo a produção acentuada de citocinas, principalmente TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e IL-1</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">β</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, diminuição da ação periférica da insulina e pouca atividade física. A caquexia se faz presente em doentes com AR ativa ou mesmo inativa. Neste artigo discutem-se aspectos relacionados à patogenia, implicações clínicas e possíveis opções terapêuticas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> sarcopenia, caquexia, artrite reumatoide, composição corporal.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A musculatura esquelética constitui o maior tecido do corpo, compreendendo a maior massa celular e o maior componente proteico do organismo.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O tecido muscular, responsável pela autonomia motora do indivíduo, participa não só da homeostase glicêmica e da metabólica, com o suprimento de aminoácidos aos demais tecidos, como também da oxidação das gorduras, fixação do oxigênio e modulação do gasto energético de repouso.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A massa muscular é resultante do equilíbrio entre síntese (anabolismo) e catabolismo (destruição) das suas proteínas, principalmente as miofibrilares. Os fatores catabólicos incluem resistência insulínica e níveis elevados de glicocorticoides, denervação, estresse inflamatório, desuso, restrição calórica, acidose e estresse oxidativo. Além do comprometimento da força, da potência e do equilíbrio, a hipotrofia muscular está associada à resistência insulínica, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">diabetes mellitus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> tipo II, hiperadiposidade, menor reparo tecidual e incompetência imunitária.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">SARCOPENIA</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A perda de massa muscular associada a prejuízos de função constitui entidade sindrômica denominada sarcopenia. A mais comum é a senil;</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3-5</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> no entanto, deficiência energética, HIV e doenças inflamatórias crônicas (por exemplo, AR) podem resultar em sarcopenia em indivíduos não idosos.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4-7</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Baumgartner</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> definiu sarcopenia como diminuição de massa muscular esquelética dois desvios-padrões abaixo da média do grupo-controle constituído por indivíduos jovens (29 anos), saudáveis, pareados para mesma etnia. Baseado nesses critérios, encontrou-se prevalência de 13-24% na faixa etária de 65 a 70 anos e de mais de 50% nos indivíduos acima dos 80 anos. A sarcopenia é decorrente da interação de distúrbios da inervação (redução dos motoneurônios acelerada pela grande quantidade de fármacos habitualmente ingerida pelos idosos), diminuição da atividade física, redução de hormônios, aumento dos mediadores inflamatórios e alterações da ingestão proteico-calórica que ocorrem durante o envelhecimento.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9-12</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">É importante frisar que sarcopenia é distinta de caquexia causada por doenças inflamatórias, doenças crônicas avançadas, doenças musculares debilitantes ou desnutrição.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12,13,14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Nessas situações, ocorrendo a diminuição de massa muscular esquelética (sarcopenia), ela é apenas uma das manifestações da síndrome mais complexa denominada de caquexia. Trata-se, portanto, do componente sarcopênico da caquexia. A síndrome da caquexia é caracterizada pela anorexia, perda de peso, hipoalbuminemia, anemia, alterações da cicatrização de feridas e da imunocompetência.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CAQUEXIA</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Literalmente do grego, caquexia significa condição ruim. Essa palavra habitualmente era relacionada a pacientes em mau estado geral, com doenças consuptivas, estado avançado de desnutrição e depauperação. Atualmente caquexia refere-se à perda de massa celular corpórea por doenças,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> sendo acompanhada por perda de massa muscular (componente sarcopênico); deve ser entendida como uma adaptação multidimensional abrangendo grande variedadede alterações, desde mudanças fisiológicas até comportamentais.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Frequentemente pacientes com doenças crônicas ou terminais, como câncer, AIDS, insuficiência cardíaca congestiva, tuberculose, doença pulmonar obstrutiva crônica, fibrose cística, artrite reumatoide (AR), doença de Crohn e outras, apresentam caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300010&lng=pt&nrm=iso#t1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> lista as principais alterações metabólicas encontradas nas caquexias.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="t1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/10t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A caquexia relacionada à AR foi descrita pela primeira vez em 1873 por Sir James Paget.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">17</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O termo caquexia reumatoide refere-se à perda de massa corpórea celular e elevado consumo de energia em repouso, que ocorre na AR, e não está necessariamente relacionado ao emagrecimento, uma vez que em muitos pacientes a perda de massa corpórea celular é acompanhada de aumento de massa gorda e o peso continua estável.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13,16,19-21</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Esses casos são conhecidos como caquexia obesa.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13,22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A perda de massa celular é mais nítida na musculatura esquelética (componente sarcopênico), mas também ocorre nas vísceras e no sistema imune com as consequências</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> resumidas na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300010&lng=pt&nrm=iso#f1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Figura 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="f1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/10f1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Diagnóstico e classificação do componente sarcopênico da caquexia reumatoide:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A presença de caquexia e de seu componente sarcopênico no paciente com AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">23</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> depende da avaliação da composição corporal, que pode ser feita por vários métodos, como ressonância nuclear magnética, tomografia computadorizada, bioimpedância, ultrassonografia, densitometria óssea de corpo total (DXA) e medidas antropométricas. Por exemplo, a massa corpórea celular pode ser medida calculando o potássio corporal total,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e a sua redução é um dos indicadores de caquexia. No momento o método mais utilizado é a densitometria, que permite a avaliação da composição corporal, massa óssea, massa magra e massa adiposa total.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Caso não se disponha do DXA, a composição corporal pode ser avaliada utilizando-se as medidas antropométricas, requerendo para tal balança, fita métrica (fita de celulose inextensível) e adipômetro (compasso de Lange</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">®</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Aplicando esses simples instrumentos, a gordura corporal pode ser indiretamente medida utilizando a relação cintura-quadril (RCQ) proposta por Ashwell.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A realização das medidas das circunferências do braço (CB), antebraço (CAT), abdome (CA), quadril (CQ), coxa (CC) e panturrilha (CP) permite calcular a massa muscular (MM) e o índice de massa muscular (IMM), possibilitando o diagnóstico e classificação da sarcopenia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O cálculo da massa muscular (MM kg) é obtido pela equação de Lee.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">26</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MM (kg) = estatura</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> x (0,00744 x circ. braço</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+0,00088 x circ.coxa</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">+0,00441 x circ.pnaturrilha)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> + 2,4 x sexo - 0,048 x idade + raça + 7,8</span></i></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Sexo = homem 1; mulher 0</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Raça = -2,0 asiáticos; 1,1 negros; 0 brancos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O índice de massa muscular (IMM) é obtido com um cálculo simples: MM(kg)/Estatura (m)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> .</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">É necessário salientar que na artrite reumatoide a diminuição do índice de massa muscular ocorre em decorrência do processo inflamatório, constituindo o componente sarcopênico da caquexia reumatoide, e é esse componente que podemos, através das medidas antropométricas, diagnosticar e classificar.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A classificação da sarcopenia é obtida com o índice de massa muscular (IMM) e, de acordo com a classificação proposta por Jansen,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">27-29</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> para homens considera-se normal IMM </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 10,75 kg/m</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, sarcopenia grau I - 10,75 > IMM</span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 8,51 kg/m</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e Sarcopenia grau II - IMM <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">; para mulheres é normal IMM </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 6,75 kg/m</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, Sarcopenia grau I - 6,75 > IMM </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 5,76 kg/m</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e Sarcopenia grau II - IMM <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mecanismos fisiopatológicos causais da caquexia reumatoide:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> vários fatores contribuem para o desenvolvimento da caquexia reumatoide e de seu componente sarcopênico, de modo que podemos afirmar que sua etiologia é multifatorial envolvendo insuficiente atividade física, excesso de citocinas inflamatórias, alterações hormonais, perfil energético corporal inadequado, e disfunção do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">turnover</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> proteico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13,16,22,24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Na AR a inflamação crônica é responsável pela alteração metabólica proteica, acelera o catabolismo e altera a relação síntese-degradação,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> facilitando, portanto, a perda de massa óssea e muscular. Dentre as citocinas ditas sarcoativas (miocitocinas) destacam-se: fator de necrose tumoral alfa (TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ou caquexina), interleucina um beta (IL-1</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">β</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), interleucina seis (IL-6); interferon gama (INF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e o fator de crescimento beta (TGF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">β</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Essas citocinas, que desempenham importante papel na patogênese da AR,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> participam não somente do dano articular, mas também interferem na proteína corporal total e no metabolismo energético. TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é provavelmente o principal mediador da disfunção muscular. Contribui para a caquexia acelerando o catabolismo muscular e causando perda de massa muscular (componente sarcopênico). O TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> atua sinergicamente com a IL-1</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">β</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, outra citocina pró-inflamatória que também contribui para a instalação da caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Outro efeito do TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é mediar a resistência à insulina e indiretamente promover a caquexia, reduzindo a ação insulínica periférica e atenuando seu efeito anticatabólico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A perda de proteína muscular também é dependente da sinalização do INF-</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">γ</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e da participação do fator de transcrição nuclear kappa B (NF-kB).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Redução no consumo alimentar pode ser outro fator contribuinte para o desenvolvimento da caquexia. A associação inversa entre a produção de IL-1</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">β</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e a ingestão dietética sugere que a produção dessa citocina conduz à relativa anorexia, o que pode agravar a perda de massa celular corpórea característica do estado hipercatabólico de uma doença inflamatória crônica. Aumentar a ingesta, diante da alta necessidade de energia, é salutar na tentativa de melhorar o balanço energético.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Analisando o balanço energético em uma doença inflamatória crônica, é necessário considerar o gasto energético total diário. Estudos sugerem que o gasto de energia em repouso é maior nos reumatoides; por outro lado, a energia despendida com exercícios é menor. O gasto total diário de energia (TEE - </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">total daily energy expenditure</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) é o somatório da energia gasta em repouso (REE - </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">resting energy expenditure</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) com a energia gasta com atividade física (EEPA - </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">expenditure of physical activity</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e a energia proveniente da termogênese alimentar (TEF - </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">thermic effect of food</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), de acordo com a seguinte fórmula:</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> TEE = REE + EEPA + TEF.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora o REE esteja elevado na AR,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,30</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> a alteração do TEE depende também do EEPA.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Baixa atividade física é responsável por 77% da diferença no TEE entre os reumatoides e os indivíduos sadios, indicando que baixa atividade física é um importante determinante da baixa TEE na AR, o que predispõe ganho de massa gorda.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">20</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora um bom controle da atividade da doença reumatoide nem sempre impeça o desenvolvimento da caquexia</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">20</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e da sarcopenia associada, certamente contribui para que o hipermetabolismo (elevado REE) seja menos acentuado.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Consequências clínicas da caquexia reumatoide:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> algumas das manifestações gerais (não articulares) como sensação de fadiga, de mal estar, de indisposição, anorexia e alterações do sono ocorrem tanto nos pacientes reumatoides como nos portadores de caquexia reumatoide e devem ser atribuídas à mediação de citocinas pró-inflamatórias</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300010&lng=pt&nrm=iso#t2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Ainda em manifestações extra-articulares há que se considerar que os músculos constituem o principal armazém de proteínas corporais, portanto a depleção desse depósito proteico (atrofia muscular) como parte do quadro clínico da AR, contribui para o desenvolvimento do componente sarcopênico da caquexia reumatoide e intervém na capacidade do paciente de bloquear a instalação de doenças como cardiopatias isquêmicas, neoplasias ou mesmo infecções, tendo, pois, como consequência clínica maior morbidade e mortalidade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">21</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Além do comprometimento do aparelho locomotor, o corpo como um todo é agredido pela inflamação crônica e dois terços dos pacientes reumatoides desenvolvem caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="t2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/10t2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A caquexia da AR difere da observada em AIDS e neoplasias também em relação ao prognóstico. Nessas doenças a caquexia é prenúncio do óbito, enquanto na AR não é diretamente fatal, estaria relacionada à atividade da doença e é considerada um importante fator de comorbidade, reduzindo a expectativa de vida:</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. A massa celular corpórea está inversamente associada ao número de juntas edemaciadas, portanto o grau de caquexia se correlaciona com a intensidade da sinovite: mais sinovite, mais caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">30</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A caquexia aumenta a inatividade, diminuindo ainda mais a força muscular, que, por sua vez, diminui o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">status</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> funcional, consolidando-se um círculo vicioso, associado à perda de independência física, facilitando a depressão e reduzindo a qualidade de vida. Como a perda de massa celular ocorre também nas vísceras e no sistema imunológico, consequentemente observa-se aceleração da morbidade e da mortalidade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Saliente-se que a perda de 40% de massa magra por si só é letal, independentemente de outros fatores de riscos.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,31</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Essas considerações tornam-se particularmente importantes quando se avalia a mortalidade na população com AR. A expectativa de vida do indivíduo portador de artrite reumatoide é reduzida em duas a cinco vezes quando comparada com a população geral.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,32,37,38</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Sabe-se também que, após 20 anos de doença, 80% dos pacientes apresentam algum grau de incapacidade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">32</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A morte por infecção nesses pacientes é 20 vezes maior do que na população geral sendo que o óbito por câncer e por doenças cardiovasculares também é mais frequente.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">34</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> De fato, estudo epidemiológico demonstrou maior risco cardiovascular em portadores de AR quando comparados a controles não reumatoides</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">35</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e aqueles pacientes com índice de massa corpórea (IMC) baixo ( <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) têm três vezes mais risco de morte cardiovascular do que indivíduos não reumatoides com IMC normal, após correção para idade, dislipidemias, hipertensão arterial e tabagismo.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">21</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A caquexia manifesta-se com IMC baixo e possivelmente contribui para esse maior risco cardiovascular. É importante destacar que populações não reumatoides com IMC normal e baixo não apresentam diferença no risco de morte cardiovascular, o que nos leva a concluir que o IMC é importante preditor de morte cardiovascular apenas nos pacientes portadores de AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">21</span></sup></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Outro importante fator a ser considerado na análise da morbidade/mortalidade na AR e sua relação com a presença de caquexia é a hiperlipemia. Nos pacientes com AR tem sido relatadas a redução da ação periférica da insulina e a diminuição da atividade física, predispondo ganho de massa gorda e hiperlipemia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Essas alterações metabólicas contribuem para o desenvolvimento de </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">diabetes mellitus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> tipo II, osteoartrite e doença cardiovascular.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Por outro lado, a perda de massa muscular, manifestando-se como sensação de fraqueza, contribui para a inatividade, aumentando tanto o risco cardiovascular e como o de infecções.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,22,36</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> As alterações metabólicas que ocorrem na caquexia reumatoide podem, por sua vez, contribuir para o risco cardiovascular aumentado, destacando-se a presença de hipertrigliceridemia (síntese de novo de triglicérides), redução da ação da lipoproteína lipase, aumento da secreção hepática de VLDL e também do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pool</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> de gordura livre.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Considera-se que as alterações metabólicas da caquexia observadas na artrite reumatoide são mais acentuadas durante a atividade de doença. No entanto, mesmo quando a doença está bem controlada e as anormalidades metabólicas foram minimizadas, as suas consequências, como diminuição da massa magra, ganho de massa gorda e mesmo as sequelas funcionais, como redução da atividade física, não são corrigidas sem intervenção direta e específica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tratamento da caquexia reumatoide e seu componente sarcopênico:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> tratar a caquexia reumatoide obrigatoriamente implica tratar a própria artrite. Em relação à caquexia, não há até o momento um tratamento padronizado.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300010&lng=pt&nrm=iso#t3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> resume as medidas terapêuticas propostas para as caquexias. Necessário se faz focalizar inicialmente o tratamento da atividade reumatoide. Não há dúvida que a utilização de drogas antirreumáticas modificadoras do curso da doença (DMCDs) promove melhora clínica e retarda a evolução radiológica da artrite reumatoide;</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">39,40,41,42</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> entretanto, sua eficácia sobre a caquexia e suas consequências não é tão evidente.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="t3"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/10t3.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Da mesma forma, o uso de anti-inflamatórios não hormonais (AINEs) e corticoides (CE) visa a abortar ou a minimizar a inflamação. Os CE utilizados em altas doses, como 1000 mg/dia de prednisolona por três dias (pulso), são eficazes em suprimir a atividade da doença por quatro ou seis semanas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">43</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No entanto, apesar desse efeito anti-inflamatório e do estímulo ao apetite que produz, melhorando a ingesta alimentar, essas ações não são suficientes para minimizar os efeitos catabólicos dos corticoides, o que pioraria a caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Em contrapartida, doses baixas, 2,5 a 7,5 mg/dia de prednisona podem proteger contra a perda de massa magra, por melhorar o estado funcional do paciente e por reduzir a inflamação reumatoide, mediadora do catabolismo.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,20,24,31</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Sabe-se que a associação de indometacina e prednisona melhora a sobrevida de portadores de caquexia por câncer.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">45</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A despeito do agressivo tratamento da inflamação, CE e AINEs e uso de DMCDs como metotrexato, isto não é suficiente para reverter a caquexia reumatoide, pois o hipermetabolismo pode persistir mesmo nos pacientes com bom controle clínico da atividade da doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16,18,55</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Assim, tendo controlado a atividade da doença e conhecendo-se a fisiopatologia da caquexia, é necessário adotar intervenções focalizando a reversão do catabolismo persistente. Elas podem ser classificadas em: intervenção com exercícios, intervenção dietética e intervenção farmacológica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">EXERCÍCIOS: os conhecimentos atuais apontam os exercícios físicos como a intervenção mais eficaz para o tratamento da sarcopenia e da caquexia reumatoide.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">48,49,50,51,52,53,54</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A combinação de exercícios aeróbicos e treinamento com pesos progressivos é geralmente considerada a melhor intervenção para combater a caquexia, a diminuição da capacidade aeróbica, da força muscular e da resistência causadas pela artrite reumatoide. A atividade física é capaz de diminuir a sensação de fadiga, o edema articular e a rigidez matinal, bem como melhorar o desempenho físico e cardiovascular.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22,53</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Essas mudanças já são notadas com 12 semanas de treinamento de resistência de alta intensidade em pacientes com AR bem controlada.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">52</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Isso sugere que essas atividades físicas, bem indicadas, considerando a presença de manifestações inflamatórias, são capazes de normalizar o metabolismo proteico na artrite reumatoide. É importante salientar que, para o treinamento de resistência ter sucesso na melhora da massa muscular, ele precisa ser acompanhado de adequada nutrição, já que o treinamento aeróbico aumenta a necessidade proteica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTERVENÇÃO DIETÉTICA: as discussões sobre intervenções nutricionais na artrite reumatoide habitualmente abordam a influência de determinados elementos da dieta na artrite como um todo e não especificamente na caquexia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">56,57,58,59</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A suplementação com ácidos graxos poli-insaturados e monoinsaturados pode ser útil na diminuição da dor e do número de juntas edemaciadas, além de facilitar a diminuição na dose dos AINEs. A suplementação com antioxidante, como alfa tocoferol (vitamina E), proporcionaria uma importante defesa contra o aumento do estresse oxidativo. Baixas doses de ácido fólico, reposição de ferro, cálcio e vitamina D só são recomendados em situações específicas como pacientes em uso de metotrexato</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">61</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, corticosteroide ou quando o diagnóstico de anemia ou de osteoporose foi clinicamente estabelecido.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em relação às alterações metabólicas da caquexia, pode-se dar especial atenção ao estado nutricional do paciente, prescrevendo dieta hipercalórica e insistindo na atividade física. Apesar de alguns estudos documentarem claramente os benefícios da dieta hipercalórica, há, no entanto, pacientes cuja degradação proteica é tão acelerada que a caquexia se sobrepõe ao possível ganho que a alimentação induziria. Pode-se dizer que são poucos os trabalhos publicados que avaliam as terapias nutricionais, inviabilizando uma análise crítica sobre a mensuração dos benefícios clínicos.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Acrescente-se a isso a observação de alguns autores de que a ingestão proteico-calórica dos pacientes portadores de AR é habitualmente adequada. Eles não acreditam que mesmo um consumo alimentar inadequado possa ter participação significativa no desenvolvimento da caquexia reumatoide.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Isso posto nos parece coerente propor que as recomendações saudáveis para a população em geral, como dieta variável, bem balanceada, contendo alimentos ricos em antioxidantes, com adequada ingestão proteico-calórica, quantidades suficientes de cálcio, de ferro, vitaminas, inclusive a D e acrescida de poli-insaturado linolênico (É3) sejam recomendadas aos pacientes com AR com caquexia. Não existem dados que permitam recomendar algum tipo de dieta com requerimentos especiais.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: alguns fármacos podem ser utilizados no combate à caquexia, a saber: estimulante de apetite, agentes anabolizantes e novos DMCDs.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estimulantes do apetite.</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Experiência com HIV e doentes com câncer mostram que estimular o apetite com o acetato de megestrol melhora a ingestão alimentar e ganho de peso.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Considerando-se que na caquexia reumatoide o catabolismo está aumentado, é de se supor que fármacos anabolizantes como estrogênios, testosterona, nandrolona, dehidroepiandrosterona (DHEA) e hormônio de crescimento (GH) possam contribuir para a reversão da caquexia. A reposição de estrogênio em mulheres não se mostrou efetiva para aumento da massa muscular.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Por outro lado, a reposição de testosterona em homens hipogonádicos aumenta a massa muscular.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4,62</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Após seis meses de terapia de reposição em homens jovens, foi possível aumentar a massa magra em 15% dos indivíduos e diminuir a massa gorda em 11%, enquanto a síntese proteica muscular aumentou 56%. Porém há que se preocupar com efeitos adversos que incluem: aumento de hematócrito, aumento prostático, aumento dos níveis de antígeno prostático específico (PSA) e piora do perfil lipídico.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Estudos com decanoato de nandrolona também mostram ganho de massa muscular, mas se fazem necessários mais trabalhos a longo prazo para avaliar o real benefício frente aos riscos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos de maior duração (nove meses) mostraram que o uso de DHEA não mostrou nenhum resultado benéfico no ganho de massa muscular ou perda de massa gorda.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A reposição de GH em idosos não aumenta a força muscular nem potencializa os ganhos com treino de resistência, tampouco melhora a síntese de proteína muscular.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4,9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Os principais efeitos adversos são: edema, síndrome do túnel do carpo, artralgia e ginecomastia. É importante salientar que mesmo a persistente diminuição de GH não está associada à caquexia reumatoide.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Considerando ainda que o tratamento com GH recombinante é muito caro, cerca de US$ 1.268 ao mês, não o recomendamos para o tratamento da caquexia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Novos DMCDs.</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A resposta terapêutica aos novos DMCDs (como bloqueadores de TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) ampliou os horizontes no tratamento da artrite reumatoide, aumentando as possibilidades de sucesso terapêutico. No entanto, mesmo o uso desses novos fármacos talvez não seja suficiente para reverter a caquexia reumatoide.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13,15,22,44,45,46</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Podemos especular que bloqueadores de TNF</span></span><span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">α</span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> possam preservar a massa magra na artrite reumatoide,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ainda que estudo recente com etanercepte por seis meses em AR inicial tenha mostrado resultado não superior ao do metotrexato.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">64</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> É possível que o bloqueio específico da principal citocina mediadora da caquexia por tempo prolongado, promova a normalização da massa magra.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">66</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Não há muitos estudos de nosso conhecimento até a presente data examinando o efeito desses agentes na composição corporal da AR, e futuros estudos são necessários para avaliar a real eficácia e a dose adequada para o tratamento específico da caquexia. NaTabela 4 mostram-se os possíveis tratamentos medicamentosos para caquexias.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A caquexia ocorre em 66% dos pacientes com artrite reumatoide e não há até o momento proposta terapêutica bem padronizada visando especificamente esse aspecto da AR. Sabemos, no entanto, que os DMCDs habituais, apesar de controlarem a atividade reumatoide e barrarem a evolução radiológica, não são suficientes para reverter a caquexia reumatoide. Modalidades terapêuticas como reposição hormonal, a exemplo de testosterona, DHEA e GH, ou têm resultados incertos ou são proibitivos frente aos efeitos colaterais. Porém, é possível que uma adequada intervenção dietética associada a corretos exercícios físicos resistidos sejam capazes de intervir com sucesso na caquexia reumatoide.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os novos DMCDs mudaram a evolução da artrite reumatoide, controlando a atividade da doença e a progressão do dano articular. Entretanto, mais estudos são necessários para afirmar sua capacidade de reverter a caquexia.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-78915633452085537252009-12-24T15:29:00.000-08:002009-12-24T15:30:31.391-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; font-size: 19px; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; ">Revista Brasileira de Reumatologia</h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; font-size:12px;"><span xmlns="" style="color:#0000A0;"><em>versão impressa</em> ISSN </span>0482-5004</h2><h3 style="font-family: times; color: rgb(128, 0, 0); font-size: 15px; ">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.3 São Paulo maio/jun. 2009</h3><h4 id="doi" style="font-size: 11px; margin-bottom: 0px; font-weight: normal; color: rgb(128, 0, 0); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; ">doi: 10.1590/S0482-50042009000300011 </h4><div class="index,pt"><p align="right" style=" ;font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>RELATO DE CASO</b></span></p><p style=" ;font-size:13px;"> </p><p style=" ;font-size:13px;"><a name="top"></a><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:130%;"><b>Hemofilia A adquirida associada à artrite reumatoide</b></span></p><p style=" ;font-size:13px;"> </p><p style=" ;font-size:13px;"> </p><p style=" ;font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>Marlene Freire<sup>I</sup>; Reginaldo Botelho Teodoro<sup>II</sup>; Dulcinéia Aparecida Nogu</b></span></p><p style=" ;font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:small;"><b><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: normal; font-family:verdana, arial;font-size:14px;"></span></b></span></span></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><p style=" ;font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>RESUMO</b></span></p><p style=" ;font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O aparecimento do anticorpo contra fator VIII é um fenômeno bem estabelecido na hemofilia A, ocorrendo em 5 a 15% dos pacientes hemofílicos dos Estados Unidos, Inglaterra, Suécia e França. Nos pacientes não-hemofílicos o seu aparecimento é raro, podendo ocorrer em indivíduos saudáveis, principalmente idosos e mulheres no puerpério, pacientes com neoplasia maligna ou doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e síndrome de Sjögren. Descrevemos o caso de uma paciente de 64 anos de idade, portadora de artrite reumatoide soropositiva há 23 anos, que há 10 dias desenvolveu equimoses e hematomas progressivos cuja investigação foi compatível com a presença de anticorpo contra fator VIII. Foi instituída terapia com metilprednisolona, ciclofosfamida endovenosa, imunoglobulina e reposição de complexo protrombínico, com remissão do quadro hemorrágico e negativação do anticorpo contra o fator VIII. Concluímos com esse caso que, apesar de ser rara, a presença de inibidores adquiridos do fator VIII deve ser pesquisada quando pacientes portadores de doença autoimune desenvolvem manifestações hemorrágicas associadas ao prolongamento do TTPA com TAP e contagem plaquetária normais.</span></p><p style=" ;font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>Palavras-chave:</b> artrite reumatoide, inibidor do fator VIII, hemofilia A adquirida.</span></p><hr size="1" noshade=""><p style=" ;font-size:13px;"> </p><p style=" ;font-size:13px;"> </p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>INTRODUÇÃO</b></span></p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A hemofilia A adquirida é uma alteração rara da coagulação sanguínea caracterizada pelo aparecimento de anticorpos circulantes contra a atividade pró-coagulante do fator VIII.<sup>1</sup> Essa condição pode ocorrer em associação com doenças autoimunes, como artrite reumatoide (AR),<sup>1-8</sup> lúpus eritematoso sistêmico (LES)<sup>2,3</sup> e síndrome de Sjögren.<sup>9</sup> A hemofilia A adquirida também tem sido relatada em idosos sadios,<sup>7,8</sup> mulheres no pós-parto<sup>8</sup> e pacientes com neoplasia maligna,<sup>2</sup> além de ser relacionada ao uso de fármacos como a penicilina.<sup>3,8</sup></span></p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Várias terapias incluindo corticosteroide, ciclofosfamida, ciclosporina ou vincristina têm sido usadas para reduzir ou eliminar os inibidores do fator VIII. Tratamentos com altas doses de imunoglobulina, interferon e plasmaférese têm sido relatados, porém atualmente não se tem definida nenhuma terapia "padrão ouro".<sup>4,5,10</sup> O esquema de tratamento mais utilizado quando da associação com doenças autoimunes consiste na combinação da metilprednisolona e ciclofosfamida.<sup>4,5,7,10,11</sup> Nos últimos anos, tem sido citado que o rituximabe poderá ser um valioso agente no tratamento da hemofilia adquirida.<sup>11</sup></span></p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Descrevemos o caso de uma paciente com AR que apresentou quadro hemorrágico grave com diagnóstico de hemofilia A adquirida.</span></p><p size="13px" style=" "> </p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>RELATO DE CASO</b></span></p><p size="13px" style=" "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A paciente tem 64 anos de idade, é parda, viúva, natural de Ibiá ( mg) e procedente de Frutal ( mg). Tem história de equimoses e hematomas progressivos por todo corpo há 10 dias. Foi admitida pela primeira vez no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM) em abril de 2005. Apresentava diagnóstico de AR há 23 anos e fazia uso de prednisona 5 mg/dia desde o início da doença, em acompanhamento facultativo. No exame físico, encontramos equimoses e hematomas extensos em membros inferiores (<a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300011&lng=pt&nrm=iso#f1">Figuras 1</a> e <a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000300011&lng=pt&nrm=iso#f2">2</a>), abdome e vulva, além das mãos com desvio ulnar dos dedos e espessamento sinovial nas articulações metacarpofalangianas.</span></p><p size="13px" style=" "><a name="f1"></a></p><p size="13px" style=" "> </p><p align="center" style="font-size: 13px; "><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/11f1.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></p><p size="13px" style=" "> </p><p style="font-size: 13px; "><a name="f2"></a></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p align="center" style="font-size: 13px; "><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n3/11f2.jpg" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Os exames laboratoriais mostraram hemácias de 2.370.000/mm<sup>3</sup>, hemoglobina de 7,4 g/dL, hematócrito de 22,4%, plaquetas de 340.000/mm<sup>3</sup>, proteína C reativa de 23,3 mg/dL, ±1-glicoproteína ácida de 1,0 g/dL, velocidade de hemossedimentação de 50 mm na primeira hora, tempo de ativação de protrombina (TAP) com 78% de atividade e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPA) com relação paciente-teste de 3,45 (normal de 0,9 a 1,25). A dosagem de fator reumatoide foi de 51,6 UI/mL (valor de referência < intensidade =" nível"></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O tratamento durante a internação consistiu na realização via endovenosa de três ciclos de metilprednisolona 700 mg/dia, dois ciclos de 25g de imunoglobulina, ciclofosfamida 500 mg com intervalo de 21 dias entre eles e reposição de complexo protrombínico (Fator VIII 1250 UI de 12/12 horas por 15 dias).</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A paciente evoluiu com melhora importante do quadro clínico, normalização do TTPA e negativação do anticorpo contra o fator VIII em um mês de tratamento. Recebeu alta em uso de prednisona 100 mg/dia e foi submetida a mais três ciclos mensais de ciclofosfamida 500 mg via endovenosa no Ambulatório de Reumatologia. Em agosto de 2005, foi suspensa a ciclofosfamida, permanecendo a paciente em acompanhamento no ambulatório com evolução favorável.</span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>DISCUSSÃO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O relato do caso mostra uma paciente com doença autoimune que desenvolveu hemofilia adquirida e foi tratada com sucesso com uma combinação de metilprednisolona, imunoglobulina, reposição de fator VIII/complexo protrombínico e ciclofosfamida endovenosa.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O diagnóstico diferencial de equimoses e/ou hematomas cursando com alargamento do TTPA, a redução da dosagem do fator VIII e a presença do inibidor de fator VIII caracterizando a hemofilia adquirida inclui neoplasias ou doenças autoimunes como AR, LES e síndrome de Sjögren, uso de drogas como penicilina, mulheres no pós-parto e idosos sadios.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A associação de AR com o anticorpo antifator VIII circulante é rara. Os inibidores do fator VIII em pacientes não-hemofílicos são geralmente associados a sangramento severo, que pode levar à morte em mais de 20% dos casos.<sup>1,4</sup> O principal objetivo do tratamento da hemofilia adquirida, além de controlar as hemorragias, é erradicar o anticorpo contra o fator VIII.<sup>10</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O tipo, a extensão e a gravidade da hemorragia em pacientes com autoanticorpos (hemofilia adquirida) diferem da observada em pacientes com hemofilia A e que desenvolvem inibidores. Nesses pacientes, os sangramentos se iniciam na infância e ocorrem nas articulações, nos músculos e em tecidos moles, sendo que a presença de inibidores do fator VIII não aumenta a frequência de episódios hemorrágicos, mas dificulta o controle de tais eventos. Já os pacientes com hemofilia adquirida são habitualmente adultos com hemorragias súbitas, mais graves na pele, em tecido subcutâneo e nos músculos; as hemartroses são menos comuns.<sup>10,11</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">O fato de a produção de anticorpo antifator VIII não estar associada à atividade da doença, como observado no caso descrito, sugere a importância de monitorar a coagulação sanguínea nos pacientes em remissão clínica e com manifestações hemorrágicas. O diagnóstico precoce é de suma importância, pois, apesar de rara, essa condição é muito grave e com alta mortalidade.<sup>3,4,6</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Concluímos com a apresentação desse caso que a pesquisa de inibidores adquiridos contra o fator VIII deve ser realizada em pacientes com doença autoimune que desenvolvem manifestações hemorrágicas na vigência de TTPA prolongado com TAP e contagem plaquetária normais.</span></p></b></span><p></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-88108942616727794712009-12-24T15:27:00.002-08:002009-12-24T15:28:55.514-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; font-size:12px;"><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.4 São Paulo jul./ago. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000400003 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right" style="font-size:13px;"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO ORIGINAL</span></b></span></p><p> </p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="top"></a></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Recomendações nacionais baseadas em evidências científicas e opiniões dos especialistas sobre o uso do metotrexato nas doenças reumáticas, especialmente na artrite reumatoide. Resultados da iniciativa 3E do Brasil</span></b></span></p><p> </p><p> </p><div><span class="Apple-style-span" style="font-size:100%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style=" ;font-size:14px;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">OBJETIVOS: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A utilização do metotrexato (MTX) tem sido a base da terapia da artrite reumatoide (AR), porém ainda não temos uniformidade sobre as normas para seu uso clínico. O objetivo deste estudo foi criar recomendações baseadas em evidências científicas e opiniões de especialistas (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">experts</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) sobre o uso do MTX, as quais permitirão melhorar nossa prática clínica.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MÉTODOS:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O 3E (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Evidence, Expertise, Exchange</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Initiative in Rheumatology</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é um grupo multinacional de reumatologistas oriundos de 17 países, incluindo o Brasil. Após uma seleção de dez questões sobre o uso de MTX, feita pelo método </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Delphi</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, realizou-se uma revisão sistemática da literatura (RSL) (Medline, Pubmed, Embase, Cochrane, Abstracts EULAR 2005-2007 e ACR 2006-2007) por seis revisores bibliográficos internacionais escolhidos pelos mentores do estudo 3E. Duas diferentes questões nacionais do Brasil também foram incluídas e essa pesquisa foi realizada por um revisor bibliográfico nacional.** Os resultados da RSL foram apresentados por sete membros do comitê científico brasileiro do 3E*, em um encontro nacional de 48 reumatologistas, os quais discutiram as informações da RSL, votaram e elaboraram recomendações nacionais aqui apresentadas. Estas foram utilizadas posteriormente na criação de recomendações multinacionais.<br /></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS E CONCLUSÕES:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Formularam-se 21 recomendações acerca das dez questões internacionais e das duas questões nacionais, com um nível de concordância entre os participantes de 77% (63 a 100%). O MTX é indicado inicialmente por via oral, na dose mínima de 10 mg/sem e máxima de 25 mg/sem. A elevação de AST/ALT acima de 3 vezes o limite superior do valor normal, por pelo menos três vezes, justifica a suspensão temporária do MTX, podendo-se reinstituir com a normalização dos valores encontrados. MTX é seguro a longo prazo. O uso de álcool ( > 100 g/sem) deve ser evitado. Recomenda-se combinação do MTX com drogas antirreumáticas modificadoras da doença (DMARDs), embora haja risco de maior toxicidade. Ácido fólico em dose maior que 5 mg/sem deve ser associado. Devem-se solicitar hemograma, creatinina, AST/ALT, sorologia para vírus B e C da hepatite e raio X de tórax antes de iniciar o MTX, e deve-se inquirir sobre contracepção, comorbidades, uso de drogas ilícitas e álcool, hepatopatias e medicamentos hepatotóxicos. O MTX pode ser mantido durante cirurgias eletivas. Sugere-se a interrupção do MTX por, pelo menos, três meses antes do planejamento de gravidez, tanto em homens quanto em mulheres. Justifica-se a utilização de métodos de contracepção com o uso de MTX em idade reprodutiva. Pode-se usar MTX como poupador de corticoide em pacientes com arterite de células gigantes, polimialgia reumática (PMR), dermatomiosite juvenil e lúpus eritematoso sistêmico (LES) com envolvimento cutâneo e/ou articular.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> artrite reumatoide, metotrexato.</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora muitos algoritmos tenham sido criados para a orientação de tratamentos em diferentes condições reumáticas, eles foram elaborados, em geral, por um pequeno número de especialistas que participam de subcomitês, não refletindo, assim, a opinião da maioria.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Outro problema dos algoritmos publicados é que muitas vezes eles não abordam problemas específicos relacionados a algumas questões frequentes em nossa prática clínica diária.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O MTX tem sido amplamente utilizado nas doenças reumáticas, especialmente em pacientes com AR, psoríase extensa e artrite psoriásica. Outras condições clínicas de sua utilização incluem pacientes com LES, PMR, arterite de células gigantes e outras vasculites. Apesar do uso frequente dessa medicação nas diversas doenças citadas há cerca de duas décadas, existem muitas dúvidas acerca de seu uso, em particular sobre doses de início e manutenção, segurança do uso em longo prazo, razões de suspensão e eficácia da aplicabilidade em outras patologias além de AR. A ausência de orientações específicas sobre o uso do MTX em AR motivou o grupo multinacional de reumatologistas do 3E, oriundos de 17 países, incluindo o Brasil, a formular recomendações sobre o tema. O grupo 3E tem como objetivo permitir que as recomendações sugeridas reflitam, após ampla discussão e votação, a opinião de um grande número de reumatologistas de diferentes países, os quais formulam as recomendações após estarem cientes das evidências científicas já apresentadas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Outros objetivos do grupo 3E consistem em discutir as diferenças entre os países na criação dessas recomendações, além de promover a divulgação de conceitos básicos de epidemiologia na comunidade dos reumatologistas. Especificamente neste estudo, o objetivo principal foi criar recomendações sobre o uso do metotrexato em pacientes com AR e outras doenças reumáticas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MÉTODOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As recomendações nacionais aqui apresentadas foram elaboradas por 48 reumatologistas do Brasil. Este trabalho integrou um estudo mais amplo de recomendações multinacionais, elaboradas por 751 reumatologistas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A escolha dos participantes no encontro nacional se baseou em critérios técnicos, os quais incluíram interesse, conhecimento e prática clínica no tema escolhido "Uso do MTX na AR e outras doenças reumáticas". Por fim, a escolha incluiu reumatologistas com atividade clínica heterogênea, alguns com maior atividade clínica assistencial e outros com maior atividade acadêmica. A elaboração final das recomendações nacionais apresentada neste estudo foi feita após a participação dos membros do comitê científico do 3E do Brasil</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000400003&lng=pt&nrm=iso#back1"><sup><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">*</span></span></sup></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> em dois encontros científicos internacionais anteriores, junto com os membros dos comitês dos outros 16 países, com o coordenador do estudo e com os três mentores científicos internacionais do estudo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No primeiro encontro internacional, cada país participante apresentou, em média, dez pontos relevantes sobre o assunto a serem estudados, totalizando 179 questões, as quais foram votadas para a escolha dos pontos mais relevantes que devem ser respondidos. O resultado do primeiro encontro internacional foi a seleção de dez questões (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000400003&lng=pt&nrm=iso#t1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">), as quais foram divididas entre seis revisores bibliográficos internacionais. Estes realizaram a RSL com base nas diretrizes atualizadas da Cochrane Collaboration(</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000400003&lng=pt&nrm=iso#t2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> A RSL iniciou pela transformação das questões em frases epidemiológicas passíveis de pesquisa e se baseou no método PICO (</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">population</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">,</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">interventions</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">comparisons</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">outcomes</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Os bancos de dados EMBASE, COCHRANE e MEDLINE foram utilizados para a captação dos artigos. A pesquisa dos trabalhos apresentados nos Congressos EULAR 2005-2007 e no ACR 2005-2006 também foi incluída na RSL. Testes estatísticos foram calculados para cada questão, incluindo tamanho do efeito do tratamento, relações das probabilidades e risco relativo, com intervalos de confiança utilizados de 95% (IC). Quando possível, meta-análises foram conduzidas usando RevMan 4.2.10. A qualidade metodológica de cada estudo foi classificada de acordo com os níveis do Centro de Oxford para a Medicina baseada em Evidências (</span><a href="http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025" target="_blank"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">http://www.cebm.net/index.aspx?o=1025</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5</span></sup></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="t1"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n4/03t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="t2"></a></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n4/03t2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em um segundo encontro internacional, as RSLs foram apresentadas aos membros dos comitês dos diferentes países pelos revisores bibliográficos internacionais e, a partir de então, encontros nacionais nos diversos países foram organizados. No Brasil, tivemos duas questões importantes não selecionadas dentre as dez questões multinacionais escolhidas no primeiro encontro internacional e, assim como os outros países, essas questões foram pesquisadas por um revisor bibliográfico nacional e apresentadas junto com as questões multinacionais nesse encontro nacional. Uma das duas questões nacionais versou sobre o tema "segurança do uso de MTX em pacientes com AR portadores de envolvimento pulmonar" e a outra sobre "segurança e eficácia da utilização de vacinas em pacientes com AR em uso de MTX".</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No encontro nacional realizado no Brasil, a RSL foi apresentada a três pequenos grupos de discussão e, assim, diferentes recomendações foram sugeridas pelos participantes. Na etapa final do encontro, as sugestões foram votadas pelo sistema Delphi e selecionadas em uma reunião plenária. O nível de concordância entre as recomendações votadas também foi registrado.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESULTADOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Durante o estudo, as RSLs analisaram 319 artigos em uma pesquisa de 17.337 referências encontradas, e estas RSLs formaram a base para a votação das recomendações nacionais. O nível de concordância das recomendações no encontro nacional entre os participantes variou de 63% a 100%.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A seguir, estão listadas as 12 questões, com as respectivas recomendações e os dados da RSL apresentados pelos revisores bibliográficos:</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1) Qual é a melhor estratégia de dose e via de administração para MTX em AR para otimizar uma resposta clínica e radiográfica rápida e minimizar a toxicidade?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Recomenda-se via oral como administração inicial, considerando-se a via parenteral na intolerância e ineficácia (83% de concordância). Recomenda-se como dose inicial mínima do MTX o uso de 10 mg/sem e, como dose máxima, 25 mg/sem (88% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Para esta questão, 1.748 publicações foram encontradas e 38 foram de interesse para a análise.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O nível de evidência alcançado foi 2b para a RSL apresentada. Destacamos alguns dos estudos mais importantes, como o de Furst </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, que, em uma análise em pacientes com AR estabelecida, sendo não previamente usuários de MTX, compararam a relação dose e efeito entre diferentes doses orais de MTX: 5-10 mg/sem, 12,5-20 mg/sem e 25-35 mg/sem. MTX 12,5-20 mg/sem teve um efeito significativamente maior do que placebo na contagem de articulações dolorosas (ES = 1,08 [0,35-1,81]), avaliação da dor (ES = 0,92 [0,21-1,64]) e no estado global (ES = 1,58 [0,80-2,37]), enquanto MTX 5-10 mg/sem teve somente um efeito significativamente mais elevado do que placebo na dor e no estado global (ES = 0,81 [0,05-1,57] e 1,26 [0,46 - 2,06]), respectivamente. Neste estudo, uma relação dose/toxicidade foi vista, sendo a toxicidade mais elevada no grupo com 25-35 mg/sem.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Schnabel</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> compararam doses orais de MTX de 25 mg/sem </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 15 mg/sem em pacientes com AR estabelecida. Neste estudo, as doses de 25 mg/sem foram associadas com a maior incidência de eventos gastrointestinais, mas não mais suspensão por toxicidade quando comparada com 15 mg/sem. Por outro lado, no grupo com dose maior em comparação com o grupo com dose menor, 3% </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 27% necessitaram aumentar a dose por ineficácia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Verstappen </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> demonstraram, em pacientes com AR inicial sem uso prévio de DMARDs, que o início de MTX 7,5 mg/sem, com aumento de 5 mg/mês até 25 mg/sem, resultou em maior eficácia clínica, porém com mais efeitos adversos do que o aumento da dose de 5 mg a cada três meses.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Lambert </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> mostraram que o uso de MTX intramuscular (IM) escalonado de 15 para 45 mg/sem não foi superior ao placebo IM, em pacientes que estavam previamente recebendo MTX na dose oral de 15-20 mg/sem.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Braun </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> compararam MTX por via subcutânea</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> oral na dose de 15 mg/sem em pacientes com AR de início recente que não haviam previamente usado MTX. A eficácia clínica foi maior com o uso parenteral, mas houve maior suspensão da medicação por toxicidade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">2) Quais são as indicações para suspender temporariamente, em definitivo ou reiniciar o MTX em casos de enzimas hepáticas elevadas, e quando indicar a biópsia hepática?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A elevação em três dosagens consecutivas das enzimas hepáticas acima de três vezes o limite superior do valor normal justifica a suspensão temporária do MTX (67% de concordância). É possível reinstituir o MTX na normalização das enzimas hepáticas (72% de concordância). O nível de evidência da RSL apresentada para esta questão foi 2b.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em relação à questão sobre enzimas hepáticas alteradas e biópsia hepática nos pacientes com AR, há 426 referências identificadas, das quais 46 são artigos incluídos na RSL. Dados acumulados de 2.062 pacientes com AR mostraram alterações enzimáticas em pelo menos uma ocasião em 48,9% dos usuários de MTX, após uma média de seguimento de três anos. Neste estudo, a incidência de enzimas hepáticas alteradas foi menos frequente com maior tempo de duração de uso, e as taxas de continuação (apesar da elevação das enzimas hepáticas), de redução de dose e de descontinuação definitiva foram de 71%, 22% e 7%, respectivamente.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos demonstram que a ausência de utilização do ácido fólico e a presença de obesidade aumentam a chance de níveis elevados das enzimas hepáticas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12,13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Em relação à biópsia hepática, um estudo realizado com 1.113 pacientes com AR mostrou a prevalência de fibrose leve, fibrose grave e cirrose em, respectivamente, 15%, 1% e 0,5%, após uma média de seguimento de 4,1 anos.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> É importante relatar que biópsias hepáticas realizadas em 372 desses pacientes antes da introdução do MTX já demonstravam a presença de fibrose leve em 9% e cirrose em 0,3%. Outro dado relevante encontrado na RSL é que biópsias hepáticas repetidas em 689 pacientes mostraram a progressão de achados normais para fibrose leve em apenas 6% dos pacientes, e não houve qualquer caso de progressão para cirrose.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Fatores de risco para biópsia hepática anormal incluem idade mais elevada, tempo de duração da doença maior, obesidade e dose cumulativa maior de MTX.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Um estudo de seguimento de três anos, realizado com 69 pacientes com artrite psoriásica em uso de MTX, demonstrou a presença de enzimas hepáticas elevadas acima de três vezes o limite superior do valor normal em 14,5%, sendo que 40% tiveram de descontinuar a medicação.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Espinoza </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> relataram a presença de enzimas hepáticas anormais em 27,5% de quarenta pacientes com artrite psoriásica utilizando MTX. Observa-se que, em todos eles, houve normalização dos níveis previamente alterados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3) Qual é a segurança em longo prazo do MTX: cardiovascular, neoplasias, infecções e hepática?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O perfil de segurança é aceitável para o uso em longo prazo nos pacientes com AR, com a monitoração recomendada (69% de concordância). O uso de álcool ( > 100 g/sem) não é recomendável em pacientes com AR em uso de MTX (90% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Levantaram-se 2.449 estudos e, destes, 88 foram analisados. O nível de evidência encontrado foi 2b para esta questão.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Do ponto de vista da segurança em longo prazo com o uso de MTX, uma coorte de 1.240 pacientes com AR mostrou que o uso do MTX foi associado com menor mortalidade de todas as causas, cardiovascular e também não cardiovascular (OR = 0,4 [0,2-0,8], 0,3 [0,2-0,7] e 0,6 [0,2-1,2], respectivamente.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">17</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Em um estudo caso-controle, van Halm </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> mostraram que os pacientes com AR que receberam MTX tiveram um risco de doença cardiovascular significativamente reduzido (OR = 0,11[0,02-0,56, IC 95%]).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora os pacientes com AR tenham maior risco de apresentar linfoma em comparação com a população geral, as evidências sobre o risco com o uso de MTX independente da AR não são conclusivas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">19,20</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O uso de MTX em longo prazo não está associado ao aumento do risco de infecções sérias (HR = 0,91 [0,57-1,45]), inclusive herpes zoster (HR = 1,0 [0,8-1,3]).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">21,22</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">4) Qual é a diferença entre MTX combinado </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> monoterapia em termos de eficácia e toxicidade na AR?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Recomenda-se a combinação do MTX com outras drogas antirreumáticas, em razão de sua maior eficácia (63% de concordância). Determinadas combinações de MTX com DMARDS apresentam possibilidade de maior toxicidade (69% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A RSL apresentada tem nível de evidência 1a-.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudo que aborda a questão da combinação de outros DMARDs com MTX </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> MTX em monoterapia mostrou vantagem significativa da combinação naqueles previamente não responsivos ao uso do MTX isolado, mas apenas uma resposta ACR 70 e tendência à resposta EULAR moderada e remissão naqueles que ainda não haviam utilizado qualquer DMARDs inclusive MTX.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">23</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Entre as diversas combinações, a que inclui MTX e sulfassalazina mostrou melhor relação eficácia/toxicidade comparada com o uso de MTX ou sulfassalazina de forma isolada.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O acréscimo de leflunomida associado ao MTX em pacientes com AR não respondedores à monoterapia com MTX melhorou a eficácia, mas aumentou, de forma discreta, o risco de toxicidade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> O risco de toxicidade é mais significativo com combinações que incluem DMARDs, como ciclosporina ou azatioprina, sempre com a droga âncora das combinações de DMARDs, que preferencialmente deve ser o MTX.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">23,26</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5) A suplementação de ácido fólico/folínico é útil em pacientes com MTX para reduzir a toxicidade? Qual é o regime mais efetivo?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O uso de ácido fólico deve ser associado em todo paciente que iniciará MTX, em dose maior que 5 mg/sem (81% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A RSL encontrou 303 estudos e quatro deles foram analisados. O nível de evidência encontrado foi 1a-.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em relação a esse tema, uma meta-análise de nove estudos que incluíram 788 pacientes com AR sugere que a suplementação de ácido fólico reduz a toxicidade hepática e gastrointestinal do MTX, sem reduzir sua eficácia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Quatro estudos com dose alta de ácido fólico ( > 5 mg/sem) mostraram benefício para reduzir toxicidades gastrointestinais do uso de MTX em AR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">27-30</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Outra evidência encontrada pela RSL é de que o uso de ácido fólico e de ácido folínico em baixa dose não interfere na atividade da doença. Por outro lado, a utilização de doses elevadas de ácido folínico foi correlacionada a um aumento no número de articulações sensíveis e edema (OR = 6,26 [1,64-10,9] e OR = 5,3 [0,03-10,58]), respectivamente.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A utilização do ácido fólico pode ser feita na prática diária uma a duas vezes por semana, na dose de cerca de 10 mg, preferencialmente nos dias seguintes ao uso do MTX, ainda que não tenhamos definido o limite superior de dose neste estudo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6) Qual é a monitoração ideal dos pacientes com MTX (clínica, laboratorial e imagem)? Qual o intervalo de tempo?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Ao se iniciar o uso de MTX, a monitoração mínima deve ser feita a cada 4-12 semanas, com dosagens de AST, ALT, creatinina, hemograma (73% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O nível de evidência da RSL foi 2b.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As diretrizes de 1994, do Colégio Americano de Reumatologia (ACR), para a monitoração da hepatotoxicidade mostraram 80% de sensibilidade e 82% de especificidade nos testes seriados anormais de AST para a detecção de fibrose ou cirrose.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">32,33</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Recomendações nacionais e as diretrizes de 1996 do ACR sugerem a realização dos exames a cada um a três meses, com avaliações mais frequentes na fase inicial.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">34,35</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7) Qual avaliação inicial é necessária (comorbidade/hábito de vida, exames físicos, radiográficos e laboratoriais) como parâmetro basal e como critério para excluir os que devem evitar MTX?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Devemos realizar hemograma completo, creatinina, AST/ALT, sorologia para vírus B e C e raios X de tórax antes do uso do MTX (79% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Deve-se inquirir sobre contracepção, comorbidades, uso e abuso de drogas ilícitas e álcool, hepatopatias, medicamentos hepatotóxicos antes do uso do MTX (100% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na RSL, 1.214 estudos foram levantados, dos quais 52 foram analisados. Nível de evidência: - 4.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Evidências sugerem que o </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">clearance</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> de creatinina abaixo do normal aumenta a chance de toxicidade pulmonar, e que a presença de hipoalbuminemia está associada com maior chance de hepatotoxicidade, trombocitopenia e também toxicidade pulmonar.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">36,37</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Além disso, radiografia pulmonar anormal, mas não função pulmonar alterada, é preditiva de pneumonite induzida por MTX.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">38,39</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Recomendações nacionais de diversos países e diretrizes de 1996 do ACR para monitoramento do tratamento da AR indicam a necessidade de exames de creatinina, hemograma completo, AST/ALT com ou sem fosfatase alcalina, albumina, sorologia para hepatite B/C e radiografia de tórax como rotina pré-tratamento.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">34</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">8) Qual é a melhor conduta em casos de pacientes com doenças reumáticas em uso de doses usuais de MTX no período perioperatório, para reduzir morbidade e, ao mesmo tempo, manter o controle da AR?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O MTX pode ser mantido no perioperatório, devendo-se considerar atividade da doença, comorbidades e doses maiores de corticoide (89% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nível de evidência 1b da RSL realizada.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Evidências apresentadas sugerem que a manutenção do uso do MTX no período perioperatório não aumenta o risco de complicações em cirurgias ortopédicas eletivas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">40-43</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em um estudo realizado com 338 pacientes portadores de AR que foram submetidos à cirurgia ortopédica, 88 continuaram MTX na mesma dose e 72 suspenderam duas semanas antes da cirurgia. Pacientes que deram continuidade a MTX não apresentaram reativação da doença, ao contrário de 8% daqueles que suspenderam o MTX (P <><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">41</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Em outro estudo de Sanny </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, 64 pacientes com AR que se submeteram à cirurgia ortopédica foram analisados (32 pacientes continuaram MTX e 32 suspenderam MTX por mais de uma semana antes da cirurgia). Não ocorreram diferenças em relação ao aparecimento de complicações da ferida operatória (P = 0,50),</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">40</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e nenhuma infecção foi registrada nos diferentes grupos. No estudo de Murata </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al.</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, 116 pacientes com AR foram analisados, 48 continuaram com MTX e 12 suspenderam o uso pelo menos uma semana antes da cirurgia. Não houve diferença no aparecimento de complicações da ferida operatória (P > 0,05). Por outro lado, ocorreu menos reativação da doença no grupo que manteve o uso do MTX (1% </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 14%; P = 0,020).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">43</span></sup></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Sugere-se não manter o MTX no período perioperatório na presença de leucopenia ou comorbidades que aumentem o risco de infecção, como a presença de </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">diabetes mellitus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9) Como utilizar MTX no planejamento familiar de gestação (pacientes masculinos e femininos)? Durante o período da gestação? E após a gestação (lactação)?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Sugere-se a interrupção do MTX, em ambos os sexos, pelo menos três meses antes do planejamento de gravidez (88% de concordância). Recomenda-se a interrupção imediata do MTX na ocorrência de gravidez (97% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MTX não deve ser utilizado durante a lactação (87% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Justifica-se contracepção em pacientes em idade reprodutiva em uso de MTX (71% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nível de evidência 4 para a RSL apresentada.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em relação à utilização do MTX em pacientes gestantes com AR, as evidências confirmam o aumento da chance de aborto (24%) e malformações congênitas (6%).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">44</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">10) O MTX é efetivo como um tratamento poupador de corticoide (adjuvante) nas doenças inflamatórias reumáticas crônicas, tais como PMR, LES, vasculites, polimiosite e dermatomiosite?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pode-se usar MTX como poupador de corticoide no tratamento de arterite de células gigantes, PMR e dermatomiosite juvenil (100% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MTX pode ser usado como poupador de corticoide no tratamento de LES com envolvimento cutâneo e/ou articular (66% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Quanto à aplicabilidade do MTX em outras doenças reumáticas, as RSLs mostram que o uso do MTX é efetivo como poupador de corticosteroide e como determinante de menor chance de recidivas nos pacientes com arterite de células gigantes ou PMR.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">45-7</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em LES, o uso de MTX determinou menor atividade, em particular no tocante às manifestações articulares e cutâneas da doença.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">48,49</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Por fim, na dermatomiosite juvenil, o uso de MTX permitiu a utilização de menor dose cumulativa de prednisona, mas sem um efeito benéfico definido na atividade da doença.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">50</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">11) É seguro usar MTX em pacientes com AR e envolvimento pulmonar intersticial leve?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pacientes com AR e envolvimento pulmonar intersticial leve podem utilizar MTX, recomendando-se uma maior vigilância (68% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A RSL encontrou, inicialmente, 112 estudos, dos quais sete foram mantidos para análise final. Um estudo prospectivo aberto (n = 26, tempo de seguimento dois anos) sugere que o uso de MTX em pacientes com AR e doença intersticial pulmonar (DIP) não afeta a função pulmonar.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">51</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Seis estudos retrospectivos (n = 1.799) sugerem que pacientes com AR e DIP têm maior risco de desenvolver pneumonite intersticial aguda quando em uso de MTX.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">52-57</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> No entanto, esses estudos apresentavam heterogeneidade no desenho e na definição dos desfechos, o que não permitiu uma análise quantitativa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12) Quais são a eficácia e a segurança da vacinação e outras imunizações em pacientes com AR em uso de MTX?</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">É recomendável vacinar pacientes com AR em uso de MTX, exceto vacinas contendo micro-organismos vivos atenuados, as quais poderiam ser consideradas apenas em situações especiais (72% de concordância).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um total de 246 estudos foi selecionado. Após a avaliação dos critérios de exclusão previamente estabelecidos, oito foram mantidos para análise final. Quatro estudos prospectivos abertos (n = 615) que avaliaram vacina contra influenza</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58-61</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e dois estudos prospectivos abertos (n = 258) que avaliaram vacina contra hepatite B</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">62,63</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">sugerem que essas vacinas são eficazes e não influenciam a atividade da doença de pacientes com AR em uso de MTX. Dois estudos prospectivos abertos (n = 77) sugerem que a vacina contra </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pneumococcus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> é segura, mas apresenta menor eficácia nessa mesma população em comparação a pacientes com AR em outros tratamentos e controles saudáveis.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">64,65</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Não existem estudos sobre o uso de vacinas com micro-organismos vivos atenuados nessa população.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">DISCUSSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Este é o primeiro estudo brasileiro sobre recomendações baseadas em opiniões de especialistas e evidências científicas sobre o uso do MTX em pacientes com AR e outras doenças reumáticas. Um dos pontos interessantes deste estudo é a metodologia de elaboração dessas sugestões, a qual permitiu que médicos experientes com o uso do MTX por longo tempo formulassem cada frase das 21 recomendações, após o conhecimento de todos os estudos levantados pela RSL. Neste estudo, outro dado relevante é que tivemos um alto grau de concordância das recomendações sugeridas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os tópicos abordados sobre a utilização do MTX nos permitem afirmar o bom grau de segurança do uso do MTX em longo prazo, desde que se faça não apenas uma avaliação basal, mas também uma monitoração periódica adequada com os testes laboratoriais sugeridos neste estudo.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uma contribuição importante deste estudo é a segurança demonstrada quanto à utilização de doses iniciais maiores de MTX. Além disso, observa-se a melhor eficácia do escalonamento mais rápido das doses em pacientes com AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Também foram importantes as recomendações sobre as questões nacionais que demonstram a possibilidade de utilização do MTX em pacientes com AR e envolvimento pulmonar não severo, desde que se faça uma vigilância adequada para a possibilidade de aparecimento de pneumonite aguda. Outra recomendação sobre a questão nacional confirma a segurança e a eficácia de vacinação para influenza, </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pneumococcus</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e hepatite B.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por fim, as recomendações nacionais por nós sugeridas são similares àquelas elaboradas posteriormente no encontro final do estudo multinacional 3E (acesso livre no site do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Annals of the Rheumatic Diseases</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, com endereço eletrônico </span><a href="http://ard.bmj.com/cgi/rapidpdf/ard.2008.094474v1" target="_blank"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">http://ard.bmj.com/cgi/rapidpdf/ard.2008.094474v1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) e, assim, demonstram o importante papel dos reumatologistas brasileiros na elaboração daquelas recomendações.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">AGRADECIMENTOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A todos os reumatologistas participantes do encontro nacional que discutiram e votaram as recomendações nacionais. Agradecimento à equipe da Abbott (Dr. Leonardo Chaves, Dr. Juliano Souza e Rogério Afif Domingues), que deu apoio irrestrito à elaboração deste estudo pelo Comitê 3E do Brasil.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></span></span></span></div></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com1tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-10840265142456670002009-12-24T15:27:00.001-08:002009-12-24T15:27:40.017-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; font-size: 19px; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; ">Revista Brasileira de Reumatologia</h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; font-size: 12px; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns="" style="color:#0000A0;"><em>versão impressa</em> ISSN </span>0482-5004</h2><h3 style="font-family: times; color: rgb(128, 0, 0); font-size: 15px; ">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.4 São Paulo jul./ago. 2009</h3><h4 id="doi" style="font-size: 11px; margin-bottom: 0px; font-weight: normal; color: rgb(128, 0, 0); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; ">doi: 10.1590/S0482-50042009000400003 </h4><div class="index,pt"><p align="right" style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>ARTIGO ORIGINAL</b></span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><a name="top"></a><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:130%;"><b>Recomendações nacionais baseadas em evidências científicas e opiniões dos especialistas sobre o uso do metotrexato nas doenças reumáticas, especialmente na artrite reumatoide. Resultados da iniciativa 3E do Brasil</b></span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "> </p><div><span class="Apple-style-span" style="font-size:100%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: 13px;"><br /></span></span></div></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-29842182846880254162009-12-24T15:24:00.002-08:002009-12-24T15:27:01.454-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Revista Brasileira de Reumatologia</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">0482-5004</span></h2><h3 style=" ;font-family:times;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.5 São Paulo set./out. 2009</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">doi: 10.1590/S0482-50042009000500007 </span></h4><div class="index,pt"><p align="right"><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">ARTIGO ORIGINAL</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"><a name="add1"></a>Consenso de imunização para crianças e adolescentes com doenças reumatológicas</span></b></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Clovis Artur A. Silva</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">I</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">; Maria Teresa R. A. Terreri</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">II</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">; Cássia Maria P.L. </span></b></span></p><p style=" ;font-size:13px;"><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:small;"><b><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: normal; font-family:verdana, arial;font-size:14px;"></span></b></span></span></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Crianças e adolescentes com doenças reumatológicas apresentam maior prevalência de doenças infecciosas quando comparados com a população em geral, em decorrência de atividade da doença, possível deficiência imunológica secundária à própria doença, ou uso de terapia imunossupressora. A vacinação é uma medida eficaz para a redução da morbidade e mortalidade nesses pacientes. O objetivo deste artigo foi realizar um consenso de eficácia e segurança das vacinas em crianças e adolescentes com doenças reumatológicas infantis baseadas em níveis de evidência científica. Imunização passiva para os pacientes e orientações para as pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos também foram incluídas. Os 32 pediatras reumatologistas membros do Departamento de Reumatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) e/ou da Comissão de Reumatologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Reumatologia elaboraram o consenso, sendo que alguns desses profissionais estão envolvidos em pesquisas e publicações científicas nesta área. A pesquisa dos termos eficácia e/ou segurança das diferentes vacinas em crianças e adolescentes com doenças reumatológicas foi realizada nas bases de </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Medline </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">e </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Scielo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, de 1966 até março de 2009, incluindo revisões, estudos controlados e relatos de casos. O grau de recomendação e o nível científico de evidências dos estudos foram classificados em quatro níveis para cada vacina. De um modo geral, as vacinas inativadas e de componentes são seguras nos pacientes com doenças reumatológicas, mesmo em uso de terapias imunossupressoras. Entretanto, vacinas com agentes vivos atenuados são, em geral, contraindicadas para os pacientes imunossuprimidos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Palavras-chave: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">imunização, vacinação, criança, lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite idiopática juvenil (AIJ).</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os pacientes portadores de doenças reumatológicas crônicas apresentam risco de infecção pelo menos duas vezes maior quando comparados a indivíduos normais.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">1,2 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Este risco mais elevado está relacionado com as condições próprias da doença de base e também à terapêutica imunossupressora habitualmente necessária para o controle da doença. Além disto, podem ocorrer suscetibilidades específicas, como, por exemplo, asplenia funcional observada em alguns pacientes portadores de lúpus eritematoso sistêmico (LES), o que resulta em maior risco de infecções causadas por bactérias encapsuladas, como pneumococos, meningococos e </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Haemophilus influenzae</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">tipo b.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3,4 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Facó </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al. </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(2004) avaliaram, retrospectivamente, os óbitos de crianças e adolescentes brasileiros com LES durante um período de 10 anos, confirmando que as infecções constituíam a principal causa de morte entre esses pacientes.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A utilização crescente de terapêuticas mais agressivas para o tratamento das doenças reumatológicas, como os imunossupressores e os agentes biológicos, aumenta a suscetibilidade desses pacientes às infecções. Neste contexto, a administração segura de vacinas contra agentes infecciosos e a obtenção de resposta adequada à vacinação constitui medida de grande repercussão para a prevenção de infecções.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No entanto, os manuais informativos sobre a indicação das vacinas disponíveis atualmente não contemplam recomendações específicas para a imunização de crianças e adolescentes com doenças reumatológicas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A falta de consenso gera diversidade de condutas entre os profissionais que atuam nesta especialidade, e resulta no distanciamento entre a prática clínica e a acadêmica.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6,7</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Publicações recentes sobre imunizações entre pacientes adultos com doenças reumatológicas seguem, de forma geral, as recomendações estabelecidas para os pacientes imunossuprimidos, contraindicando a administração de vacinas com componentes vivos para os pacientes com doenças reumatológicas em uso de imunossupressores.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3,4,7,8 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Essa também é a recomendação do grupo de pediatra reumatologista do Reino Unido.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os 26 pediatras reumatologistas membros do Departamento de Reumatologia Pediátrica da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) reuniram-se para elaborar um consenso sobre imunização para pacientes com doenças reumatológicas com início na infância e adolescência, sendo que alguns desses profissionais participam de pesquisas e publicações científicas nesta área. Além disto, 11 pediatras reumatologistas membros da Comissão de Reumatologia Pediátrica da Sociedade Brasileira de Reumatologia também participaram deste Consenso. Destes, cinco são de São Paulo (participam dos dois Comitês) e seis são provenientes de outros estados do Brasil: Bahia, Goiás, Pará, Mato Grosso do Sul e Rio de Janeiro. Todos os membros têm título de capacitação em Reumatologia Pediátrica e/ou Reumatologia e atuam nas atividades de ensino, assistência e pesquisa. Este trabalho teve como coordenadores: CAAS e MTRAT.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">OBJETIVO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Elaborar recomendações fundamentadas nas melhores evidências científicas para a indicação de vacinas e imunização passiva nas crianças e adolescentes com doenças reumatológicas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">MÉTODOS</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os participantes do estudo foram subdivididos em grupos de trabalho, cada qual ficando responsável por revisar a literatura disponível sobre a eficácia e a segurança de cada uma das vacinas recomendadas atualmente pelo calendário vacinal brasileiro para este grupo de pacientes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A pesquisa dos termos eficácia e/ou segurança das diferentes vacinas em crianças e adolescentes com doenças reumatológicas foi realizada nas bases de dados </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Medline </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">e </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Scielo</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, de 1966 até março de 2009, incluindo revisões sobre o tema, estudos controlados, casuísticas e relatos de casos. Para cada vacina, o "grau de recomendação" e a "força de evidência" dos estudos foram classificados em quatro níveis:</span></span></p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><blockquote><p><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.</span></p><p><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">B: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.</span></p><p><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">C: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Relatos de casos (estudos não controlados).</span></p><p><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">D: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Opinião desprovida de avaliação crítica, com base em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.</span></p></blockquote></span><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Considerações gerais sobre a imunização entre crianças e adolescentes com doenças reumatológicas</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A primeira questão relevante refere-se à segurança da administração de vacinas de agentes vivos atenuados nos pacientes com doenças reumatológicas em uso de imunossupressores, pela possibilidade dessas vacinas induzirem o quadro infeccioso, em vez de protegê-los. No entanto, é interessante ressaltar que não encontramos, na literatura pesquisada, relatos de disseminação viral após a administração de vacinas de componentes virais vivos atenuados em pessoas cuja imunossupressão fosse secundária a doenças reumatológicas ou ao seu tratamento.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por outro lado, todos os estudos prospectivos realizados para avaliar a eficácia e segurança vacinal nos pacientes com doenças reumatológicas limitaram-se à avaliação das vacinas inativadas. Além disso, os estudos, em sua maioria, não são controlados e incluíram um número limitado de pacientes.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3-4,8 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Consequentemente, as recomendações sobre o uso de vacinas para este grupo de pacientes são frequentemente baseadas naquelas estabelecidas para pacientes com outras doenças, como neoplasias, que utilizam estas drogas em doses bem maiores do que as prescritas em reumatologia. Nesse sentido, com base no que existe de disponível atualmente e, na opinião de especialistas, o presente consenso não recomenda o uso de vacinas com vírus vivo atenuado para os pacientes com doenças reumatológicas autoimunes (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Alguns medicamentos comumente utilizados no tratamento das doenças reumatológicas, tais como corticoides (CE), metotrexato (MTX), azatioprina (AZA), ciclosporina A (CIA), ciclofosfamida (CFM) e os inibidores do fator de necrose tumoral (anti-TNF) são potencialmente imunossupressores.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O grau de imunossupressão conferido por esses medicamentos varia de acordo com a duração do uso e as doses utilizadas (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência C</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A imunossupressão induzida pelos CE é proporcional à dose, embora não exista consenso quanto à dose a partir da qual essa imunossupressão seria suficiente para contraindicar a administração de vacinas com agentes atenuados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7,10-11 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Segundo a Academia Americana de Pediatria, a imunização com vacinas de componentes vivos é contraindicada quando a prednisona é utilizada em dose igual ou superior a 2 mg/kg/dia ou maior que 20 mg/dia, por período maior que uma semana (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">12</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Davies & Woo, em 2002, verificaram que, na opinião dos 24 reumatologistas do Gupo Britânico de Reumatologia Pediátrica, a dose de CE que contraindicaria o uso da vacina contra varicela (vacina de vírus vivo atenuado) para crianças portadoras de doenças reumáticas variou de 0,2 a 1 mg/kg/dia (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 6</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Outra questão que suscita dúvidas sobre a segurança da imunização nos pacientes com doenças reumatológicas está relacionada com a possibilidade da vacinação desencadear ou causar reativação das doenças. Embora existam relatos de casos esporádicos de associação temporal entre o uso de algumas vacinas, entre elas a da hepatite B, e a reativação da artrite reumatoide (AR) (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, estudos prospectivos não confirmaram esta associação.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além disso, alguns estudos recentes sugerem que as infecções e as imunizações podem induzir modulação do sistema imunológico promovendo proteção contra fenômenos de autoimunidade (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">13 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A preocupação com reativação ou desencadeamento da doença tem resultado, muitas vezes, em uma cobertura vacinal inadequada.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estas considerações serão abordadas com mais detalhes para cada uma das vacinas recomendadas atualmente pela Sociedade Brasileira de Pediatria.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O presente artigo será dividido nas seguintes vacinas: contra hepatites A e B; vírus do papiloma humano (HPV); influenza; pneumococo; meningococo; </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Haemophilus influenzae </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">tipo B (Hib); febre amarela; bacilo Calmette-Guérin (BCG); rotavírus; varicela; sarampo, caxumba e rubéola (SCR); toxoide tetânico e diftérico; e pólio (Salk e Sabin). Além disto, também serão incluídos os textos sobre o uso de imunoglobulinas para a imunização passiva e as orientações para pessoas que convivem com imunodeprimidos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Hepatite A</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As hepatites virais continuam sendo um grave problema de saúde pública no mundo e no Brasil. A principal via de contágio do vírus da hepatite A é a fecal-oral, sendo a transmissão parenteral rara. Deste modo, a disseminação está relacionada com o nível socioeconomico da população e com o grau de saneamento básico, de educação sanitária e das condições de higiene da população. Geralmente, a doença é autolimitada e menos de 1% dos casos evolui para hepatite fulminante (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra a hepatite A é de vírus inativado, podendo ser aplicada a partir de 1 ano de idade em duas doses com intervalo de 30 dias entre elas e encontra-se disponível nos Centros de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) e no Sistema Único de Saúde (SUS). É uma vacina bastante segura, com raros eventos adversos, tais como: dor, inchaço e eritema no local da injeção, além de febre baixa.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O Ministério da Saúde a indica nas seguintes situações: pessoas com hepatopatias crônicas, suscetíveis à hepatite A; receptores de transplantes alogênicos ou autólogos, após transplante de medula óssea; candidatos a receber transplantes autólogos de medula óssea, antes da coleta, e doadores de transplante alogênico de medula óssea e pacientes esplenectomizados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não existem trabalhos na literatura mostrando a segurança e eficácia desta vacina nas doenças reumatológicas (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">). Existe apenas um único relato de caso de um paciente com diagnóstico de hepatite a esclarecer, que após 10 dias da vacinação contra a hepatite A apresentou letargia, icterícia, aumento das transaminases, hipergamaglobulinemia, positivação de anticorpos antinucleares e do anti-DNA de dupla hélice, que evoluiu com remissão da doença após uso de corticoide.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">15</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Hepatite B</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A transmissão do vírus da hepatite B (VHB) se faz por via parenteral, principalmente pela via sexual. A transmissão vertical (materno-infantil) também é causa frequente de disseminação do VHB. Na infância, cerca de 70 a 90% das infecções ocorridas em menores de 5 anos cronificam e 20% a 25% dos casos crônicos com evidências de replicação viral evoluem para doença hepática avançada (cirrose e hepatocarcinoma) (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e simultaneamente com outras vacinas do calendário básico. A imunização é realizada em três doses, com intervalo de 1 mês entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose (0, 1 e 6 meses). Algumas populações como imunocomprometidos, portadores de insuficiência renal em programas de hemodiálise e alguns bebês prematuros devem fazer uso de esquemas especiais.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra a hepatite B está disponível no SUS para as seguintes situações: menores de 1 ano de idade, a partir do nascimento, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o parto; crianças e adolescentes entre 1 e 19 anos de idade; doadores regulares de sangue; populações indígenas; comunicantes domiciliares de portadores do vírus da hepatite B; portadores de hepatite C; pacientes com insuficiência renal crônica usuários de hemodiálise; politransfundidos, hemofílicos, talassêmicos, portadores de anemia falciforme; portadores de neoplasias; portadores de HIV (sintomáticos e assintomáticos) e usuários de drogas injetáveis e inaláveis; pessoas reclusas (presídios, hospitais psiquiátricos, instituições de menores, forças armadas etc.), carcereiros de delegacias e penitenciárias; homossexuais, profissionais do sexo; profissionais de saúde, coletadores de lixo hospitalar e domiciliar; bombeiros, policiais militares, civis e rodoviários envolvidos em atividade de resgate.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">14</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A literatura é controversa com relação à segurança da vacina do VHB com respeito às doenças autoimunes. Diferentemente da hepatite A, uma variedade de manifestações autoimunes já foram descritas após a vacinação contra VHB, tais como vasculites, lúpus eritematoso sistêmico (LES), artrite reumatoide (AR), artropatias soronegativas, trombocitopenia autoimune, miastenia grav2, síndrome de Evans, uveíte, mielite transversa, eritema nodoso, polineuropatia periférica, mal epiléptico, glomerulonefrite, erupção papular de Gianotti-Crosti, eritema multiforme, pênfigo bolhoso e líquen plano (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência C</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">16-18</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um estudo caso-controle utilizando a base de dados do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vaccine Adverse Events Reporting System </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(VAERS) encontrou aumento significativo do risco de doenças autoimunes após a vacina de hepatite B quando comparados a controles vacinados com toxoide tetânico (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">19 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uma publicação posterior, utilizando esse mesmo banco de dados reportou 465 casos de recorrência ou piora de sintomas de doenças reumatológicas após revacinação com VHB, incluindo quatro casos de LES (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">20 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">É importante lembrar que essa base de dados é proveniente de uma administração populacional de dezenas de milhões de casos vacinados, tornando expressivamente reduzido o número de casos relatados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 21</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Por outro lado, um estudo caso-controle com 260 pacientes com LES falhou em identificar a vacinação contra VHB como fator de risco para o desenvolvimento da doença (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">22</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Existem controvérsias na eficácia da vacinação contra VHB no LES. Em um estudo avaliando 23 pacientes com LES juvenil em esquema de diálise, todos os pacientes falharam em soroconverter após a vacinação (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência C</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">23 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Deve-se ressaltar que este é um estudo da década de 1990, com um antígeno para VHB diferente da vacina atual.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em um estudo realizado em São Paulo, Kuruma </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">et al. </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">analisando prospectivamente 28 mulheres com LES, sem atividade da doença e com prednisona menos que 20 mg/dia e sem imunossupressor, que foram submetidas à vacinação com antígeno recombinante do VHB demonstraram eficácia e segurança nesta população (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">18 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Um estudo australiano avaliou a administração da vacina da hepatite B em 39 pacientes com AIJ em remissão e nenhum reativou a doença (evidência B).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 24</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra o HPV</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O HPV é o agente viral mais comum nas infecções anogenitais em todo o mundo (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">24 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Na maior parte das vezes, o vírus é eliminado espontaneamente, sem sequelas, porém, se isso não ocorre, ele pode ser responsável por alterações clínicas que vão desde displasias cervicais leves até câncer cervical (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os tipos 16 e 18 são responsáveis por 70% dos casos de câncer cervical, enquanto os tipos 6 e 11 causam cerca de 90% dos casos de condiloma acuminado clássico (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">26</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina quadrivalente contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV foi desenvolvida recentemente para a prevenção das doenças anogenitais e das lesões cervicais de alto grau de malignidade. A vacina (constituída de partículas virais) é administrada por via intramuscular na dose de 0,5 mL, em três aplicações (0, 2 e 6 meses). Dois grandes estudos de fase III foram realizados para avaliar a eficácia da vacina em um grande número de mulheres com idades entre 15 e 26 anos, suscetíveis a estes agentes (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">27,28 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina também foi testada em mais de mil crianças e adolescentes de ambos os sexos, entre 10 e 15 anos de vida, com taxas de soro-conversão de 99% para os quatro tipos de HPV (evidência A).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">26 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina costuma ser bem tolerada, podendo causar reações locais leves ou febre baixa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Com a evolução do conhecimento a respeito das doenças reumatológicas e o desenvolvimento de novas terapias imunossupressoras, tem-se observado crescentes taxas de sobrevida nestas patologias, com proporcional melhora na qualidade de vida dos pacientes. Assim, pacientes na faixa etária infantil têm atingido a adolescência e se tornado sexualmente ativos, com consequente risco de contraírem doenças sexualmente transmissíveis, vaginites e displasia cervical.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Diversos estudos demonstraram que mulheres com LES apresentam risco elevado de displasia cervical, muito superior aos controles (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">29 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em estudo brasileiro realizado em adolescentes com LES juvenil (evidência B), as alterações inflamatórias na citologia cervicovaginal estiveram significativamente associadas à atividade da doença, tanto nas pacientes sexualmente ativas como nas inativas. Neste estudo, condiloma acuminado decorrente da infecção pelo HPV foi identificado em dois controles sexualmente ativos (6,4%) e em nenhuma das pacientes com LES juvenil.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">30</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Até o momento, não existem publicações sistemáticas com relação a infecções pelo HPV, citologia cervicovaginal e câncer cervical em adolescentes com artrite idiopática juvenil ou mesmo dermatomiosite juvenil.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tendo em vista a segurança e a eficácia da vacina anti-HPV em crianças e adolescentes normais, o maior risco dos pacientes reumáticos imunodeprimidos contraírem a infecção pelo HPV e a segurança e a eficácia de outras vacinas inativadas nestes pacientes, os autores sugerem a vacinação de crianças e adolescentes reumáticos com a vacina anti-HPV, especialmente nos pacientes com LES </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Entretanto, a eficácia e a segurança desta vacina ainda não foram testadas em pacientes reumáticos ou imunocomprometidos de modo geral. Além disto, a vacina ainda não está disponível nos CRIE e no SUS, tendo custo bastante elevado.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra o Vírus da Influenza</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Existem dois tipos de vacina contra influenza: a vacina de vírus morto inativado e a vacina de vírus vivo atenuado. A vacina disponível no Brasil é a vacina de vírus inativado.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina anti-influenza inativada trivalente é composta por dois antígenos do vírus influenza A e um antígeno do vírus influenza B. Anualmente, um ou mais antígenos podem ser modificados, de acordo com a prevalência mundial das cepas de vírus influenza e com o surgimento de novas cepas. Recomenda-se a aplicação em indivíduos acima de 6 meses de idade. Crianças entre 6 meses e 8 anos devem receber, após a primeira dose da vacina, uma segunda dose com intervalo de quatro semanas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra influenza deve ser armazenada entre 2 e 8ºC e aplicada por via intramuscular. Em crianças abaixo de 2 anos, deve-se utilizar o vasto lateral da coxa e acima de 2 anos, pode ser utilizado o deltoide, glúteo ou vasto lateral. A dose é de 0,25 mL em crianças de 6 a 35 meses e de 0,5 mL a partir de 36 meses.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina não está disponível no SUS, mas está disponível nos CRIE.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Essa vacina é recomendada para indivíduos em risco de desenvolverem complicações da infecção por influenza e para os contactantes de indivíduos expostos a este mesmo risco. As indicações são: crianças de 6 meses a 5 anos de idade; gestantes; indivíduos acima de 50 anos de idade; indivíduos com diabetes, cardiopatias, pneumopatias crônicas, inclusive asma, nefropatias crônicas; portadores de asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas; pacientes em uso crônico de ácido acetilsalicílico (incluindo AIJ e doença de Kawasaki); pacientes institucionalizados; pacientes com imunossupressão medicamentosa ou por neoplasias, contactantes de indivíduos em risco de complicação por influenza; contactantes e cuidadores de crianças abaixo de 6 meses de idade e profissionais de saúde.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31,32 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além disso, qualquer pessoa que não deseja contrair a gripe e suas complicações, pode fazer uso da vacina a partir de 6 meses de idade.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra a influenza não deve ser aplicada em indivíduos que já apresentaram reação alérgica grave a ovo de galinha ou previamente à vacina influenza; pessoas que apresentaram síndrome de Guillain-Barré até 6 semanas após receber a vacina influenza; crianças abaixo de 6 meses e indivíduos com doença aguda febril moderada a grave.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A eficácia da imunização mensurada anualmente é de 97% nos adultos vacinados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31,32</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Diversos estudos, em sua maioria com pequenas casuísticas, sugerem que a resposta vacinal no LES seja menor do que a dos indivíduos saudáveis </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências B e C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">33-36 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Dois trabalhos demonstraram que 38% a 63% de 24 pacientes com LES apresentaram resposta vacinal a influenza. Esta resposta foi ainda menor em indivíduos acima de 50 anos, com dose de prednisona acima de 10 mg e em uso de azatioprina.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">33-34 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em contraste, dois estudos descreveram, em indivíduos com LES, uma resposta vacinal semelhante aos indivíduos saudáveis. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências B e C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">37-38</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uma avaliação prospectiva demonstrou níveis protetores de anticorpos em 95% de 34 crianças com artrite idiopática juvenil (AIJ), com eventos adversos locais comparáveis entre pacientes e controles </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">39</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em outro estudo prospectivo que incluiu 49 pacientes com AIJ em uso de terapia imunossupressora por longo prazo (CE, MTX, AZA, CIA), observou-se que as taxas de soroconversão giraram entre 80%-100% dependendo da cepa analisada, e não houve eventos adversos sérios ou reativação da doença </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">40</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vários estudos avaliaram o efeito das medicações utilizadas no tratamento da AR e da AIJ na imunogenicidade da vacina contra a influenza. Todos mostraram que CE, sais de ouro, MTX e AZA não afetam significativamente a produção de anticorpos soroprotetores nestas duas doenças. Estudos em AR têm demonstrado que pacientes em uso de medicações anti-TNF, como o infliximabe, podem apresentar níveis reduzidos de anticorpos pós-vacinais com relação àqueles que não utilizam essa classe de medicamentos, embora os títulos de anticorpos continuem em níveis soroprotetores, sugerindo que estes pacientes podem ser vacinados </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências B)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">41,42</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina de vírus morto inativado não causa sintomas de infecção por influenza. Eventos adversos leves incluem dor, edema e eritema no local da aplicação, febre baixa e mialgia com duração de cerca de 1 a 2 dias.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">31</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A maior parte dos indivíduos com LES descritos até o momento não apresentou reações adversas relevantes e a vacina foi considerada segura </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências B e C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">43,44 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Entretanto, há raras descrições de atividade renal em pacientes imunizados contra a influenza </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">43 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Foi observado também que a vacina contra a influenza não induziu à produção de anticorpo anti-DNA dupla hélice </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">45</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os estudos disponíveis até o momento em adultos com LES não evidenciaram piora dos parâmetros clínicos ou laboratoriais de atividade da doença. Além disso, não há evidências que indiquem piora de atividade da doença desencadeada pela imunização. Além de ser considerada uma vacina segura, ela é capaz de induzir uma resposta imunológica satisfatória, devendo, portanto, ser encorajada para os pacientes com LES, com objetivo final de reduzir a morbi-mortalidade associada ao vírus influenza neste grupo de pacientes imunodeprimidos. Adicionalmente, não há estudos controlados a respeito da vacinação contra influenza em dermatomiosite juvenil (DMJ).</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">VACINA ANTIPNEUMOCÓCICA</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Crianças com determinadas doenças reumatológicas, especialmente AIJ e LES juvenil, apresentam maior risco de desenvolvimento de infecção pneumocócica grave</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5,46 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">e são mais propensas a rápido declínio dos níveis de anticorpos antipneumocócicos pós-vacinais devido ao comprometimento da resposta imunológica induzida pela doença e pelo tratamento utilizado.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">5</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina polissacarídica (Pn23) inclui uma suspensão de 23 sorotipos de polissacarídeos purificados da cápsula do</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Streptococcus pneumoniae </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">em solução salina conservada por fenol: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F e 33F.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 47,48</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina pneumocócica conjugada heptavalente (Pnc7) inclui sete polissacarídeos capsulares do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">S. pneumoniae</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">cada um associado a uma variante não tóxica da toxina diftérica, CRM197. A vacina contém polissacarídeos capsulares dos sorotipos 4, 9V, 14, 19F e 23F e oligossacarídeos dos sorotipos 18C e 6B, proteína carreadora CRM197 e adjuvante de fosfato de alumínio. Não contém conservantes.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">47,48</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não há estudos de eficácia da vacina pneumocócica em populações infantis com doenças reumatológicas. Estudos com crianças e adolescentes transplantados mostraram eficácia de mais de 70% com a vacina conjugada e a Pn23 </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">47,48 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O uso do MTX foi associado a níveis de IgG anti-23F e anti-6B significantemente menores nos adultos. Por outro lado, agentes anti-TNF-alfa não foram associados à pior resposta vacinal na artrite reumatoide e artrite psoriásica </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">49,50 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No LES, a vacina polissacarídica foi eficaz em 74% dos pacientes, com tendência a menor resposta humoral nos pacientes em uso de imunossupressores (CFM, AZA e MTX) e com atividade da doença </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">51 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pacientes com síndrome de Sjögren primário ou secundário imunizados com vacina polissacarídica multivalente (12 antígenos capsulares) apresentaram elevações significativas dos níveis de anticorpos contra os 12 sorotipos </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">52</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina antipneumocócica é geralmente bem tolerada nos pacientes reumáticos. Efeitos colaterais associados à vacina incluem leve hiperemia e dor local, febre baixa ou mal-estar, geralmente com duração de até 72 horas e sem necessidade de medidas terapêuticas </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A e B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">51,52 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em pacientes adultos com AR, LES ou síndrome de Sjögren, a atividade clínica e laboratorial da doença não parece sofrer alteração significativa após a aplicação da vacina antipneumocócica </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">49,52,53 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos com populações pediátricas com leucemia e outras neoplasias também comprovaram a segurança do uso de vacinas inativadas como a antipneumocócica</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">49,54,55</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra o pneumococo (Pnc7 e Pn23) é indicada para crianças e adolescentes com doenças reumatológicas em imunossupressão, preferencialmente antes da introdução da terapia imunossupressora, não sendo contraindicada durante a terapia imunossupressora </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidências A e B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">49,50,56 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nos casos de esplenectomia eletiva no LES juvenil, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina conjugada heptavalente (Pnc7) é administrada por via intramuscular na dose de 0,5 mL. Pacientes de 2 a 6 meses deverão receber três doses da Pnc7, administradas com intervalo mínimo de 2 meses, seguidas por uma dose adicional aos 12-15 meses. Pacientes de 7 a 59 meses deverão receber duas doses de Pnc7, administradas com intervalo de 2 meses, seguidas por uma dose de Pn23 meses após a segunda dose de Pnc7 </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">57</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A via de administração da vacina polissacarídica (Pn23) recomendada é a intramuscular, podendo eventualmente, ser feita por via subcutânea, na dose de 0,5 mL. Está indicada para pacientes acima de 2 anos de idade. Pacientes que já receberam a vacina Pnc7 antes dos 2 anos deverão receber a vacina polissacarídica, com intervalo </span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 2 meses após a última dose de Pnc7. Pacientes de 2 a 10 anos de idade deverão receber duas doses da Pn23, com intervalo de 3 a 5 anos entre as doses, incluindo aqueles que já receberam Pnc7 anteriormente. Pacientes maiores de 10 anos deverão receber duas doses da vacina Pn23, sendo a segunda dose 5 anos ou mais após a primeira. O paciente não deve receber mais de duas doses da vacina Pn23 </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">57</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina pneumocócica não está incluída entre as obrigatórias do SUS, porém está disponível nos CRIE.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina Antimeningocócica</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina antimeningocócica conjugada do grupo C está indicada na imunização ativa de crianças com mais de 2 meses, adolescentes e adultos para prevenção de doença invasiva causada por </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Neisseria meningitidis </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">do sorogrupo C. Ela é segura para aplicação em crianças com doenças reumatológicas, inclusive naquelas que fazem uso de medicamentos imunossupressores e o esquema vacinal deve ser o mesmo das crianças saudáveis</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pacientes com asplenia, deficiência de complemento C3 ou de componentes da via terminal do sistema complemento (C5, C6, C7, C8, C9) estão em risco de doença meningocócica e devem receber a vacina</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Indivíduos com comprometimento da resposta imunológica decorrente da terapia imunossupressora apresentam resposta de anticorpos adequada à imunização ativa. Além disto, a vacina antimeningocócica não agrava a atividade da AIJ, nem desencadeia novo surto da doença </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">59</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Cada dose da vacina contém o polissacarídeo do meningococo C conjugado ao toxoide tetânico ou à proteína CRM197 de </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Corynebacterium diphtheriae</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Ela é aplicada por via intramuscular a partir do 2º mês em duas ou três doses, de acordo com o fabricante. Uma dose de reforço é realizada aos 12 meses. Em maiores de 12 meses, administra-se dose única da vacina.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Apesar de terem sido relatados sintomas de meningismo, como dor/rigidez de nuca ou fotofobia, não há evidências de que a vacina cause meningite meningocócica C. No entanto, deve-se permanecer alerta quanto à possibilidade de meningite ocasionalmente concomitante.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Esta vacina não está à disposição na rede pública, porém está à disposição nos CRIE.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Haemophilus Influenzae</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> Tipo B</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Os pacientes com doenças reumatológicas apresentam maior risco de doenças invasivas (meningite, epiglotite, septicemia, osteomielite e artrite) causadas pelo </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Haemophilus influenzae </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">tipo B (Hib), havendo indicação de imunização </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra Hib está indicada para pacientes imunossuprimidos segundo o Comitê de Doenças Infecciosas da Academia Americana de Pediatria e Sociedade Britânica de Reumatologia.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6,60</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina para Hib é conjugada, composta pelo polissacarídeo capsular da bactéria e sua administração é feita por via intramuscular. Está disponível na rede pública, fazendo parte do calendário oficial de imunização brasileiro, e nos CRIE. A vacinação deve ser feita em crianças e adolescentes até 19 anos de idade: até 1 ano de idade - três doses (2, 4 e 6 meses com reforço aos 15 meses); menores de 5 anos não vacinadas previamente ou que receberam apenas uma dose - 2 doses com 1 a 2 meses de intervalo; pacientes vacinados com duas doses antes de 12 meses de idade - apenas uma dose adicional.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">60</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Como a resposta vacinal pode ser influenciada pela terapêutica imunossupressora, aconselha-se que tais pacientes recebam a vacina o mais precocemente possível após o diagnóstico e, de preferência, antes de iniciar o tratamento </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">61</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Dados de eficácia não estão disponíveis para o uso em crianças, adolescentes e adultos com doenças crônicas. Há evidências de que os pacientes com LES desenvolvem níveis de anticorpos protetores contra Hib. </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">51</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Febre Amarela</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra febre amarela, composta por vírus vivos atenuados, está indicada para crianças a partir dos 9 meses de idade e adultos que moram ou viajam para áreas onde existe a doença. Ela é encontrada na rede pública.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A via de administração é intramuscular e uma única dose deve ser aplicada 10 ou mais dias antes da viagem. Um reforço a cada 10 anos deve ser feito se há risco de exposição continuada.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacinação com vírus vivos atenuados determina uma resposta imunológica mantida e altamente protetora, mas, nos pacientes imunossuprimidos, há redução da resposta com maior risco de infecção ativa.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Crianças e adolescentes com doenças reumatológicas que recebem drogas imunossupressoras não devem receber vacinas com vírus vivo, apesar da descrição de pacientes com estas patologias em tratamento imunossupressor terem sido vacinados contra a febre amarela e não terem apresentado nenhum evento adverso significativo</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência C).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">62</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Além das contraindicações do uso da vacina com vírus vivo já descritas inicialmente, deve-se lembrar de condições como alergia à proteína do ovo e gestação, que contraindicam o uso da vacina contra febre amarela. Eventos adversos graves têm sido relatados, tais como, reação de hipersensibilidade, doença viscerotrópica relacionada com vacina e doença neurotrópica </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência C).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">63,64</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina BCG</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina BCG é preparada com bacilos vivos atenuados do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Mycobacterium bovis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. No Brasil, é oferecida na rotina de vacinação, por via intradérmica para todos os recém-nascidos, sadios com peso maior ou igual a 2 kg (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">65 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Está disponível no SUS e CRIE.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudos de meta-análise, caso-controle para avaliar o efeito protetor da vacina BCG contra as formas clínicas graves da tuberculose (miliar e meníngea) na criança, mostraram alta taxa de proteção, acima de 80% (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidências A e B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">66-68 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Essa proteção pode perdurar por cerca de 10-15 anos (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">69</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No Brasil, conforme as normas do Ministério da Saúde, a vacina BCG está contra indicada nas seguintes condições (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">70</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">: relativas (recém-nascidos com peso inferior ou igual a 2 kg, afecções dermatológicas generalizadas ou no local da aplicação, uso de imunossupressores) e absolutas (adulto com infecção por HIV sintomática ou assintomática, criança com infecção por HIV sintomática e pacientes com imunodeficiência congênita).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nos pacientes com doenças reumatológicas, a vacina BCG está contraindicada na vigência do tratamento imunossupressor </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">70 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Entretanto, a vacina BCG não é contraindicada para os conviventes de pacientes imunocomprometidos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora a vacinação com BCG muitas vezes resulte em efeitos adversos locais, complicações graves, a longo prazo são raras (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">70 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pode ocorrer adenomegalia axilar não supurada durante a evolução normal da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem tratamento medicamentoso e/ou cirúrgico. Complicações graves como abscesso no local da aplicação, úlceras, linfadenite regional supurativa e fistulizada, são raras. Osteomielite é rara e geralmente associada à deficiência imunológica.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Rotavírus</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O rotavírus é o principal agente etiológico da diarreia aguda em crianças menores de 5 anos de idade em todo o mundo.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">71,72 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A infecção varia de assintomática ou leve, com diarreia líquida e duração limitada, a quadros graves com desidratação, febre, vômitos e internações hospitalares que ocorrem, em geral, em lactentes de 3 a 24 meses de idade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">72,73 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Crianças e adultos imunocomprometidos apresentam gastroenterites graves ou prolongadas pelo rotavírus.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">72</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, existem duas vacinas licenciadas no Brasil contra o rotavírus. A vacina monovalente (G1P[8]), que proporciona imunidade cruzada (heterotípica) contra outros sorotipos do rotavírus e está em uso no setor público e privado desde 2006 e a recentemente licenciada vacina pentavalente (G1, G2, G3, G4, P[8]). Ambas são vacinas constituídas de vírus vivos atenuados.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">72,74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A administração destas vacinas é por via oral sendo a primeira dose aos 2 meses (6 a 14 semanas e 6 dias) e a segunda aos 4 meses (14 a 25 semanas), com intervalo mínimo de 1 mês entre as doses e não devem ser utilizadas após os 8 meses de idade.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As vacinas contra o rotavírus conferem proteção de 74% a 87% contra gastroenterites por rotavírus de qualquer gravidade e de 85% a 98% contra as formas graves da doença (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">71,72</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Preferencialmente, a vacinação não deve ocorrer durante o período de imunossupressão, para que se obtenha melhor resposta imunológica e se evite o risco de provocar doença pelo agente vacinal.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não existem dados com relação à eficácia da vacina contra rotavírus em pacientes com doenças reumatológicas, bem como com relação ao desenvolvimento de autoimunidade após o seu uso.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Embora casos de doença de Kawasaki tenham sido relatados após a vacinação contra rotavírus, a relação causal ainda não pode ser estabelecida.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 75</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Varicela</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina contra varicela é feita a partir de vírus vivos atenuados, derivados da cepa OKA e é aplicada por via subcutânea. Em geral, é bem tolerada e imunogênica em indivíduos imunocompetentes. Pacientes imunodeprimidos podem apresentar eventos adversos mais intensos, embora raramente graves. A efetividade da vacina contra todas as formas de doença é de cerca de 85% e contra as formas graves, de 99%.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Até o momento, a vacina não está no calendário oficial da rede pública, porém está disponível nos CRIE. O esquema vacinal proposto para os suscetíveis pela Sociedade Brasileira de Pediatria é de uma dose em crianças com 1 ano de idade e uma segunda dose aos 4 a 6 anos. Adolescentes a partir de 13 anos de idade, que não tenham sido vacinados ou indivíduos imunodeprimidos acima de 1 ano de idade, devem receber duas doses, com intervalo de 4 semanas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Atualmente, há três apresentações comerciais de vacinas contra varicela e um dos laboratórios fabricantes recomenda dose única da vacina também para adolescentes (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">77 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Há interferência entre a vacina de varicela e outras vacinas de vírus vivos de uso parenteral, devendo ser aplicadas no mesmo dia, em locais diferentes ou com intervalo de 30 dias.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Estudo recente realizado para avaliar o estado de imunização contra varicela em crianças e adolescentes com doenças reumatológicas verificou que cerca de 50% dos 98 pacientes incluídos (2 a 16 anos) que negavam história anterior de varicela infecção eram suscetíveis </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência B).</span></b><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">76 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nesta pesquisa, 25 pacientes suscetíveis foram selecionados (16 com AIJ, quatro com DMJ, três com esclerodermia e um com vasculite) e vacinados contra varicela. Todos os pacientes usavam MTX e 11 também recebiam corticoide. Nenhum paciente desenvolveu varicela e/ou eventos adversos graves pós-vacinais. Além disso, nenhuma piora na atividade das doenças reumatológicas foi verificada pelos autores (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">76</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não há evidências na literatura quanto à imunogenicidade e segurança da vacina contra varicela em pacientes com LES (3).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">78</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pacientes com doenças reumatológicas têm maior risco de apresentar quadros graves de varicela, além dos riscos adicionais relacionados ao uso crônico de anti-inflamatórios, e possível indução de síndrome de ativação macrofágica. Para as crianças e adolescentes com de doenças reumatológicas, o ideal seria indicar esta vacina aos suscetíveis antes de iniciar a imunossupressão medicamentosa, ou 3 meses após sua suspensão. Quando não for possível seguir esta orientação inicial, a indicação da vacina da varicela na vigência de imunossupressão deve ser avaliada para cada paciente, considerando a situação epidemiológica regional, o tipo e atividade da doença de base, assim como o regime terapêutico a que o paciente está sendo submetido, já que a porcentagem de suscetíveis pode ser considerável</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">76</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. Caso a vacina seja utilizada nesse contexto, recomenda-se vigilância criteriosa dos eventos adversos nas primeiras quatro semanas após a vacinação.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Situações de contraindicação absoluta para uso em pacientes com doenças reumatológicas: uso de CE acima de 2 mg/kg/dia ou acima de 20 mg/dia; uso de CFM em pulsos mensais; uso de agentes biológicos e doença em atividade intensa. Quando a vacina for formalmente contraindicada, deve-se estar atento a situações de exposição ao vírus da varicela, quando então deve ser indicada a imunização passiva e o uso de aciclovir, se necessário, além da vacinação de todos os contactantes suscetíveis.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Cuidados especiais devem ser tomados nos pacientes em uso crônico de ácido acetilsalicílico (só vacinar após 1 mês da suspensão) e imunoglobulina humana (aguardar 3 meses após a suspensão).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina contra Sarampo, Caxumba e Rubéola (SCR ou Tríplice Viral)</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A vacina tríplice viral é uma vacina combinada, contendo vírus vivos atenuados que protege contra sarampo, caxumba e rubéola (SCR) e é aplicada por via subcutânea. Atualmente, há três apresentações comerciais disponíveis. De maneira geral causam pouca reação e são bem toleradas. Os eventos adversos podem ser devidos a reações de hipersensibilidade a qualquer componente das vacinas ou manifestações clínicas semelhantes às causadas pelo vírus selvagem (replicação do vírus vacinal), geralmente de menor intensidade. A vacina está no calendário oficial da rede pública e o esquema vacinal proposto para os suscetíveis pela Sociedade Brasileira de Pediatria é de uma dose com 1 ano de idade e uma segunda dose de 4 e 6 anos. Todas as crianças e adolescentes devem receber ou ter recebido duas doses de SCR com intervalo mínimo de 1 mês. Não é necessário aplicar mais de duas doses. </span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">79</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Há apenas dois estudos que avaliaram a segurança da vacina tríplice viral (dose de reforço) em pacientes com AIJ.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">79,80 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência B</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) O primeiro avaliou retrospectivamente uma coorte de 207 pacientes com AIJ, verificando que nenhum caso de disseminação viral pós-vacinal foi comprovado, e não houve relato de maior ocorrência de reativações.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">79 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O outro estudo prospectivo avaliou a imunogenicidade e segurança da vacina em 15 pacientes com AIJ em uso de MTX e etanercepte. Nenhum paciente apresentou reação vacinal ou piora da atividade de doença, e a resposta não foi influenciada pelo uso das drogas.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">80 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A recomendação desta vacina para pacientes com AIJ parece ser segura.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Quanto à indicação da vacina SCR em pacientes com outras doenças reumatológicas, sugerimos seguir as mesmas orientações descritas para a vacina contra varicela.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacinas tríplice acelular (DPTa/dpTa) e dupla (DT/dT)</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As vacinas de toxoides tetânico e diftérico e de compostos anti-</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pertussis </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">são seguras para a aplicação em crianças e adultos portadores de doenças reumatológicas, inclusive naqueles que fazem uso de medicamentos imunossupressores, devendo realizar o mesmo esquema vacinal preconizado para os indivíduos sadios </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">7,60 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Com relação à fração </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pertussis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, que na vacina clássica (DPT) apresenta componentes celulares capazes de causar o surgimento de algumas reações adversas, também não possui contraindicação específica para os pacientes portadores de doenças reumatológicas, mesmo em uso de agentes imunossupressores </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">81,82 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Aqueles pacientes que apresentam esquema vacinal incompleto deverão ser orientados a completá-lo normalmente; naqueles que completaram o esquema, a vacinação (reforço) na adolescência é recomendada por constituírem-se em um dos grupos etários, juntamente com os lactentes e os adultos, mais acometidos pela coqueluche </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência C)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">83</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A dPTa tem apresentações comerciais com três e cinco frações do componente </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pertussis</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">, com eficácia clínica comparáveis </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">84 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As indicações desta vacina são para: a) crianças até 6 anos completos que após o recebimento de qualquer uma das doses da vacina tríplice bacteriana de células inteiras (dTP ou tetravalente - dPT+Hib) apresentarem eventos adversos graves (convulsões nas primeiras 72 horas após a vacinação ou episódio hipotônico hiporresponsivo nas primeiras 48 horas após a vacinação) </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">; b) crianças que apresentem maior risco de desenvolvimento de eventos graves à vacina dTP ou tetravalente (menores de 2 anos de idade com: doença pulmonar ou cardíaca crônica, de maior risco de descompensação em vigência de febre, e doenças neurológicas crônicas incapacitantes - (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">; c) recém-nascido que permaneça internado na unidade neonatal por ocasião da idade de vacinação, enquanto permanecer na unidade; recém-nascido prematuro extremo (menor de 1.000 g ou 31 semanas), na primeira dose de tetravalente ou enquanto permanecer internado na unidade neonatal e doença convulsiva crônica </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">85</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A DT (dupla tipo infantil) é indicada em crianças menores de 7 anos de idade que apresentarem encefalopatia nos primeiros sete dias após a aplicação da vacina DTP ou tetravalente ou DTPa (contraindicação de receberem novamente a vacina contra a coqueluche) </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">85</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A dT (dupla tipo adulto) é indicada para uso em adolescentes e adultos. A dTa é utilizada em adolescentes e adultos com duas apresentações comerciais, com resposta imunológica semelhante, altamente imunogênicas e seguras</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> (evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">84</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">O esquema vacinal inclui três doses, com intervalo de 60 dias entre as mesmas, tendo início a partir do 2º mês de vida. O primeiro reforço é realizado aos 15 meses de idade, o segundo entre 4 e 6 anos de idade </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A) </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">e o terceiro entre 11 e 19 anos de idade, com a vacina dT </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">85 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A Sociedade Brasileira de Pediatria e o</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Centers for Disease Control and Prevention </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">recomendam a vacinação dos adolescentes com a vacina dTa</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">83,85</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Todas as apresentações acelulares possuem toxoide tetânico e diftérico mais toxina </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">pertussis </span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">inativada quimicamente, ou obtida por engenharia genética, associada a outros componentes bacterianos antigênicos. Possuem eficácia e resposta imunológica comparáveis à DPT de células inteiras </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. No Brasil, o Ministério da Saúde indica o uso da forma de células inteiras (DPT para crianças ou dT para adolescentes e adultos) em seu calendário vacinal oficial,</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">83 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">embora a Sociedade Brasileira de Pediatria, assim como muitos países desenvolvidos, preconize o uso das formas acelulares (DPTa para <><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">84</span></sup></span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A proteção vacinal, quando se completa o esquema de três doses (intramusculares), com reforço após 6 a 12 meses, é mantida por 6 a 12 anos </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">. São repetidas a cada 10 anos e, devem ser antecipadas para 5 anos nos casos de gravidez ou ferimentos suspeitos de causar tétano.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">60 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Nestes últimos, simultaneamente à vacinação, a necessidade de se receber imunização passiva dependerá do número de doses vacinais previamente recebidas, do tempo decorrido desde a última dose e do tipo de ferimento </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência A)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">85</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Vacina Poliomielite Inativada (Salk) e Poliomielite Ativada (Sabin)</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As vacinas Salk e Sabin são altamente imunogênicas e eficazes na prevenção da poliomielite. A vacina da Salk confere soroconversão, para os três sorotipos do vírus da pólio, em 95% dos pacientes com duas doses e 100% dos pacientes com três doses. Não há disseminação fecal do vírus da vacina Salk. Esquema vacinal com pelo menos três doses de Sabin induz a excelente resposta de anticorpos e alta imunidade intestinal e provável proteção perene. Há disseminação fecal do vírus, podendo haver vacinação em contactantes (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência A</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> 86</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Crianças e adolescentes com doenças inflamatórias em tratamento com imunossupressores, incluindo os corticoides sistêmicos, devem receber a vacina com vírus inativado (Salk) de acordo com o esquema universal de imunizações, mas não devem receber vacinas com vírus vivo atenuado (Sabin).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">6 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Não se recomenda vacinar com vírus vivo atenuado pacientes com LES.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">78</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em 1978, após uma campanha nacional de vacinação em Israel, houve relatos de reagudização da doença em quatro casos entre 73 pacientes com LES vacinados. Entretanto, não foram realizados estudos prospectivos posteriores para confirmar este fato (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">78</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em estudos controlados em pacientes submetidos a transplante de medula óssea, realizados na Finlândia, o esquema vacinal com três doses de vacina antipólio inativada foi igualmente imunogênico, quando iniciado aos seis ou 18 meses após o transplante de medula óssea.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">87</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Em uma campanha vacinal também realizada na Finlândia em 1985 para controlar um surto de poliomielite, verificou-se que pessoas imunocomprometidas, onde houve a substituição da vacina Sabin (da campanha) pela Salk (vírus inativado), ficaram protegidas contra a poliomielite durante o surto, com títulos protetores de anticorpos neutralizantes contra o vírus da poliomielite.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">87</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A aplicação da vacina Sabin é realizada no SUS e nos CRIE e a vacina Salk nos CRIE.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Uso de imunoglobulinas para imunização passiva</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As vacinas de componentes vivos atenuados, contra o sarampo (monovalentes ou combinadas) e contra varicela são contraindicadas em pacientes com imunossupressão congênita ou adquirida. Da mesma forma, crianças e adolescentes com doenças reumatológicas em uso de imunossupressores ou corticoides em altas doses, devem adiar a vacinação por pelo menos 3 meses após a suspensão dos medicamentos. Nesses casos, para prevenir ou modificar o curso da doença, em caso de exposição, deve ser indicada a profilaxia após contato através de imunização passiva com imunoglobulinas (Ig) humanas polivalentes, ou hiperimunes, ou ainda, Ig heterólogas. A resposta é rápida, no máximo em 3 dias e a duração da proteção varia de 3 a 4 semanas (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58-74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">No caso de exposição ao sarampo, deve-se administrar Ig humana por via IM na dose de 0,5 mL/kg (máximo 15 mL), dobro da dose utilizada em indivíduos imunocompetentes, até 6 dias da exposição. Pacientes imunocomprometidos que recebem doses regulares de Ig são considerados protegidos. Dose adicional (100-400 mg/kg peso) deve ser recomendada se a exposição ao sarampo acontecer 3 ou mais semanas após a última dose (</span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">evidência D</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">).</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58-74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A profilaxia após exposição à varicela é indicada quando houver contacto com doente com varicela ou com herpes zoster em fase contagiosa. Deve ser administrada a Ig humana específica hiperimune que contém altos títulos de anticorpos contra varicela (VZIG), na dose de 1,25 mL (125 U) para cada 10 kg de peso (dose máxima de 625U) por via IM, até 96 horas após a exposição. Em pacientes de alto risco pode ser necessária a associação de agente antiviral.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58-74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A profilaxia após contato para hepatite B é indicada em indivíduos imunodeprimidos após exposição de risco, mesmo que tenham sido previamente vacinados. A dose recomendada da Ig humana anti-hepatite B (IGHAHB) é de 0,06 mL/kg (10 mg IgG/kg) por via IM, e deve ser administrada o mais precocemente possível (no máximo até 14 dias após a exposição). Recomenda-se para os pacientes não vacinados, ou com sorologia (anti-HBs) negativa, além da Ig, início imediato da vacinação.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">58-74</span></sup></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n5/a07tab01.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> apresenta algumas situações nas quais a imunização passiva está indicada.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">As pessoas que convivem com doentes imunodeprimidos, familiares ou profissionais de saúde, são fontes involuntárias de germes patogênicos, muitas vezes imunopreveníveis e devem, portanto, ser vacinados adequadamente para diminuir o risco de transmissão de doenças. Como não há na literatura especificação quanto ao grau de imunossupressão alcançada com as doses de medicações utilizadas em doenças reumatológicas, utilizaremos as orientações para conviventes de imunossuprimidos (</span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n5/a07tab02.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabelas 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> e </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n5/a07tab03.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">) </span><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">(evidência D)</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">.</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">74 </span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">A </span><a href="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n5/a07tab04.gif"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">Tabela 4</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">mostra as evidências de uso de cada vacina em pacientes com LES e AIJ.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">CONCLUSÕES</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;">De um modo geral, as vacinas inativadas e de componentes proteicos (contra hepatites A e B, HPV, influenza, pneumococo, meningococo, Hib, Salk, toxoide tetânico e diftérico) são eficazes e seguras em pacientes com doenças reumatológicas, mesmo em uso de terapias imunossupressoras. Entretanto, vacinas com agentes vivos atenuados (contra febre amarela, BCG, rotavírus, varicela, SCR e Sabin) são, habitualmente, contraindicadas em crianças e adolescentes imunossuprimidas.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size:medium;"> </span></p></b></span><p></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-62297547881201608832009-12-24T15:24:00.001-08:002009-12-24T15:24:43.347-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; font-size: 19px; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; ">Revista Brasileira de Reumatologia</h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; font-size: 12px; color: rgb(0, 0, 128); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns="" style="color:#0000A0;"><em>versão impressa</em> ISSN </span>0482-5004</h2><h3 style="font-family: times; color: rgb(128, 0, 0); font-size: 15px; ">Rev. Bras. Reumatol. vol.49 no.6 São Paulo nov./dez. 2009</h3><h4 id="doi" style="font-size: 11px; margin-bottom: 0px; font-weight: normal; color: rgb(128, 0, 0); margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; ">doi: 10.1590/S0482-50042009000600011 </h4><div class="index,pt"><p align="right" style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>RELATO DE CASO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:130%;"><b><a name="no1b"></a>Artrite da gota tofácea crônica mimetizando artrite reumatoide</b></span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>Juliana F. Sarmento<sup>I</sup>; Vinícius de A. Cavalcante<sup>I</sup>; Maria Tarcinara R. Sarmento<sup>I</sup>; Alessandra de S. Braz<sup>II</sup>; Eutilia A. M. Freire<sup>III</sup></b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: 11px;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: 14px; font-weight: normal; font-family: verdana, arial; "></span></b></span></span></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>RESUMO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A gota é um distúrbio no metabolismo das purinas, usualmente associado à ocorrência de crises recorrentes de artrite nas articulações dos membros inferiores em homens entre 40-50 anos, e com o desenvolvimento de tofos subcutâneos nos pacientes com doença de longa evolução. Casos de pacientes com artrite gotosa crônica que mimetizam quadros de artrite reumatoide e vice-versa são raros. Descrevemos o caso de um paciente de 56 anos, com quadro de artrite poliarticular, simétrica e deformante, comprometendo principalmente as articulações de mãos e punhos, com nódulos subcutâneos difusos pelo corpo, alterações radiográficas atípicas e urolitíase, que, após avaliação clínica e dos exames complementares, recebeu diagnóstico de gota tofácea crônica mutilante mimetizando artrite reumatoide.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;"><b>Palavras-chave: </b>gota, poliartrite deformante, tofos subcutâneos, artrite reumatoide.</span></p><hr size="1" noshade=""><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>INTRODUÇÃO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A gota é uma doença metabólica que acomete principalmente homens de meia idade e idosos, e mulheres na pós-menopausa. Seis vezes mais comum em homens que em mulheres,<sup>1,2 </sup>classicamente apresenta-se como: artrite aguda e geralmente monoarticular, período intercrítico e gota tofácea crônica,<sup>3,4 </sup>associado à hiperuricemia e à presença de cristais de monourato de sódio (MUS) nos tofos de tecido conjuntivo e nos rins.<sup>5,6 </sup>Após várias crises agudas de artrite, alguns pacientes podem desenvolver sinovite e poliartropatia crônica que pode ser confundida com a artrite reumatoide (AR).<sup>1,2</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Diferenciar um quadro poliarticular e tofáceo da gota, de pacientes com AR, pode ser extremamente difícil<sup>1,2,3</sup>uma vez que ambas apresentam prevalência estimada na população adulta de aproximadamente 1%,<sup>2,7,8 </sup>e que poliartrite, distribuição simétrica e rigidez matinal, ou fator reumatoide (FR) positivo, podem ocorrer na duas doenças.<sup>2</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Casos de gota tofácea crônica mimetizando AR foram raramente descritos na literatura.<sup>9,10 </sup>Descrevemos um caso raro de um paciente com gota tofácea poliarticular, que evoluiu com acometimento atípico das articulações das mãos e com nódulos subcutâneos difusos pelo corpo que, após avaliação clínica e dos exames complementares, recebeu diagnóstico de gota mutilante mimetizando AR.</span></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>RELATO DE CASO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Homem de 56 anos, pardo, natural e procedente de João Pessoa/PB, veio ao ambulatório de reumatologia em 20/04/2008, encaminhado por médico de atenção primária, devido a dor e deformidade nas articulações há aproximadamente seis anos. Referia ter iniciado o quadro com artrite no joelho esquerdo, de aparecimento súbito e que melhorou em uma semana. Posteriormente, notou a ocorrência de crises mais frequentes nos dois joelhos, em mãos e punhos, tornozelos e pés, de caráter intermitente e sem rigidez matinal ou relatos de podagra. Sem acompanhamento médico especializado, notou piora do quadro clínico, evoluindo com poliartrite simétrica e persistente, e surgiram deformidades limitantes nas mãos e nos joelhos (impossibilitando a deambulação), além do desenvolvimento de nódulos indolores distribuídos pelo corpo, inicialmente nas pernas e posteriormente em antebraços e tornozelos. Etilista há 40 anos; perda de peso: 12 kg em um mês; referia disúria e litíase renal, mas negava patologias em outros órgãos ou sistemas, alergias, hemotransfusões e neoplasias.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Ao exame físico apresentava bom estado geral, lúcido, cooperativo, hipocorado 2+/4+, desidratado 1+/4+, eupneico, afebril e normotenso. Não havia alterações nos aparelhos cardiovascular e respiratório. No locomotor, foi observado atrofia muscular nos quatro membros e da musculatura interóssea bilateral; artrite e deformidades articulares múltiplas, em especial nos punhos, metacarpofalangeanas (MCF), interfalangeanas proximais (IFP) (<a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000600011&lng=pt&nrm=iso#fig01a">Figura 1A</a>), joelhos e tornozelos. O exame da pele evidenciou nódulos subcutâneos de tamanhos variáveis, alguns medindo aproximadamente 1 cm de diâmetro (face extensora dos antebraços), sem sinais flogísticos, de consistência endurecida e fixos aos planos profundos, e nódulos de características semelhantes, porém medindo em média 2 cm, localizados anterior e lateralmente na região médio-distal das pernas e face lateral dos tornozelos. No maléolo lateral esquerdo, um nódulo fistulizou eliminando material com aparência de giz molhado.</span></p><p style="font-size: 13px; "><a name="fig01a"></a></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p align="center" style="font-size: 13px; "><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n6/a11fig01a.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /><br /><a name="fig01b"></a><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n6/a11fig01b.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Diante do quadro articular e da presença de nódulos subcutâneos, levantou-se as hipóteses diagnósticas de gota tofácea e/ ou artrite reumatoide. Foram solicitados exames complementares e biópsia de nódulo subcutâneo; iniciado prednisona (5 mg/dia) e anti-inflamatório não esteroide.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Os exames laboratoriais solicitados em abril de 2008 mostraram hemoglobina: 10,7 g/dL, hematócrito: 32,6%; 13.000 leucócitos/mm<sup>3</sup>; plaquetas: 370.000/mm<sup>3</sup>, eritrossedimentação: 24 mm/1ª h, proteína C reativa: 12 mg/L, ácido úrico sérico: 15,2 mg/dL, Creatinina 2,3 mg/dL, fator reumatoide (FR) negativo, aminotransferases normais, glicemia 105 mg/dL. Exame de urina com 25-30 piócitos/campo, hemácias acima de 100 por campo, vários cristais de ácido úrico e presença de bactérias. A radiografia de mãos e punhos mostrou erosões periarticulares, em especial em MCF, cistos epifisários em mãos e punhos e subluxação das falanges distais e médias bilateralmente (<a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000600011&lng=pt&nrm=iso#fig01b">Figura 1B</a>). Foram prescritos prednisona (10 mg/dia) e tramadol (50 mg/dia) para alívio das dores devido ao comprometimento da função renal.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Os exames solicitados em 04 de junho de 2008 mostraram: creatinina sérica: 1,6 mg/dL; ácido úrico na urina de 24 h: 752,4 mg e <i>clearance </i>de creatinina: 36,7 mL/min/1,73 m<sup>2</sup>. Exame anatomopatológico da formação nodular retirada do antebraço esquerdo comprovou a presença de tofo, com ausência de atipias celulares (<a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042009000600011&lng=pt&nrm=iso#fig02">Figura 2</a>). Definido o diagnóstico de gota tofácea e prescrito: alopurinol 100 mg/dia, colchicina 0,5 mg/ dia e prednisona 5 mg/dia. Evoluiu bem com a medicação supracitada. Atualmente em uso de 300 mg/dia de alopurinol e 1 mg/dia de colchicina.</span></p><p style="font-size: 13px; "><a name="fig02"></a></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p align="center" style="font-size: 13px; "><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/rbr/v49n6/a11fig02.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></p><p style="font-size: 13px; "> </p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:100%;"><b>DISCUSSÃO</b></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A ocorrência de poliartrite simétrica, rigidez matinal ou presença de FR sérico, embora característicos de AR, podem ocorrer em pacientes com gota.<sup>2 </sup>No nosso paciente, apesar do histórico de etilismo, da ocorrência de crises intermitentes de artrite iniciando o quadro e da elevação do ácido úrico sérico, sugestivos de gota, o diagnóstico diferencial entre gota e artrite reumatoide (ou a concomitância de ambas no paciente), ocorreu fibroconjuntivo colágeno denso (A), hipovascularizado, parcialmente envolvido por tecido adiposo (B). Septações fibroconjuntivas incompletas enclausuram abundante material amorfo, finamente filamentar, que forma glóbulos mesclados por cristais (indicativo de monourato de sódio) (C), em função da presença de deformidades articulares simétricas importantes em MCF e IFP, da presença de nódulos subcutâneos difusos, e de algumas alterações radiográficas em mãos e punhos, embora o FR sérico tenha sido negativo.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Em 1999, Schapira <i>et al.</i><sup>9 </sup>descreveram dois casos de artrite crônica da gota mascarando AR. Observaram um correto diagnóstico baseado na combinação de: histórico familiar de gota, alcoolismo, litíase renal e uso prévio de diuréticos; presença de tofos subcutâneos e alterações radiográficas características (erosões assimétricas com esclerose marginal e em região periarticular), e presença de hiperuricemia e/ou hiperuricosúria. O diagnóstico definitivo foi confirmado pela identificação de cristais de monourato de sódio (MSU) no líquido sinovial e nos tofos.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">A coexistência de gota com outras doenças autoimunes como espondilite anquilosante e AR é rara.<sup>2,7,8 </sup>Além disto, nos raros casos descritos, apenas um relato na literatura inglesa descreveu a concomitância de tofos intradérmicos com AR; os demais, foram de artrite aguda da gota com AR.<sup>3</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Na AR, deformidades e destruição das articulações ocorrem em virtude da erosão óssea e da cartilagem,<sup>11,12,13,14 </sup>e, ao contrário da gota que afeta prioritariamente articulações dos membros inferiores, mãos e punhos são os principais sítios envolvidos em quase todos os pacientes com AR, evoluindo muitas vezes com deformidades como dedo em pescoço de cisne, em botoeira e desvio ulnar do carpo.<sup>12</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Na gota, os achados radiográficos mais característicos incluem artrite erosiva, assimétrica, com preservação de espaço articular (exceto nas fases tardias) e da densidade óssea periarticular. As erosões ósseas são produzidas pelo depósito de tofos, e predomina o acometimento de extremidades inferiores, podendo ser intra-articulares (começam nas margens e prosseguem centralmente), para-articulares (excêntricas, geralmente ovais ou arredondadas circundadas por borda esclerótica) ou longe da articulação.<sup>10</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Nesse paciente, apesar da ocorrência de alterações radiográficas incomuns à gota (redução da densidade óssea, erosões, cistos epifisários e subluxação das falanges distais e médias das mãos, e presença de cistos nos punhos), algumas lesões erosivas marginais, cistos ósseos extra-articulares, e os espaços articulares mantidos nas MCF e punhos, favorecem o direcionamento diagnóstico para gota tofácea crônica mimetizando AR.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Nódulos subcutâneos estão presentes em 30% dos casos de AR e são quase exclusivamente soropositivos. Em pacientes com nódulos e fator reumatoide negativo, deve-se investigar gota tofácea,<sup>12 </sup>pois tofos podem ocorrer como tumefações grosseiras nas mãos e pés; geralmente indolores, porém podem limitar a mobilidade da articulação acometida com consequente deformidade das estruturas articulares e periarticulares levando ao desenvolvimento de uma artrite deformante ou mutilante, observado no paciente em questão. A pele sobre o tofo pode ulcerar e liberar material esbranquiçado tipo giz molhado, rico em urato,<sup>4 </sup>como observado em nosso paciente, cuja avaliação anatomopatológica confirmou a presença de cristais de MUS.</span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Em um estudo com sete casos de coexistência de gota e AR, observou-se que apenas um dos sete pacientes apresentou anti-CCP positivo (também positivo para o FR), e os autores sugerem que isso pode ter decorrido do fato de que este anticorpo não tem sensibilidade suficiente para detectar todos os casos de AR, embora seja mais específico que o FR,<sup>2 </sup>não sendo considerado fundamental para determinar a concomitância de gota e AR.<sup>15</sup></span></p><p style="font-size: 13px; "><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica, sans-serif;font-size:85%;">Diante dos dados da literatura e dos achados de hiperuricemia, litíase por ácido úrico, histórico de etilismo e confirmação anatomopatológica da presença de cristais (MUS) nos nódulos subcutâneos; ausência de rigidez matinal, de fadiga e de fator reumatoide, e a excelente resposta à terapia com alopurinol e colchicina, concluiu-se que este paciente apresenta uma rara forma de gota tofácea mutilante mimetizando artrite reumatoide.</span></p></b></span><p></p></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-72510032608798576452009-12-24T15:17:00.000-08:002009-12-24T15:18:50.965-08:00<span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista da Associação Médica Brasileira</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0104-4230</span></h2><h3 style="font-family: times; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Assoc. Med. Bras. v.49 n.2 São Paulo abr./jun. 2003</span></h3><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0104-42302003000200038 </span></h4><div><span class="Apple-style-span" style="font-family: Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif; font-weight: bold; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Avaliações dietética e antropométrica em pacientes com artrite reumatóide juvenil</span></span></div><div><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: large;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; font-weight: normal; "><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">OBJETIVOS: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Avaliar a ingestão dietética e a antropometria em crianças e adolescentes com artrite reumatóide juvenil (ARJ), considerando os tipos pauci e poliarticular.<br /></span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">MÉTODOS: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Avaliação da ingestão dietética de calorias e macronutrientes pelo método do Registro Alimentar comparada com a Recommended Dietary Allowances – RDA e avaliação antropométrica pelo score Z da relação estatura para idade e pelo índice de massa corporal.<br /></span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESULTADOS: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O tipo pauci ou poliarticular não determinou diferença na ingestão de calorias, carboidratos, proteínas e de lipídios, estando o valor calórico total, em ambos os grupos, abaixo das recomendações. A baixa estatura foi observada em pacientes dos dois grupos, enquanto os estados de magreza e de obesidade foram verificados em pacientes do grupo poliarticular.<br /></span></span><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">CONCLUSÕES: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes com ARJ, especialmente do grupo poliarticular, podem apresentar comprometimento do estado nutricional e do crescimento, provavelmente em função da ingestão dietética inadequada e do aumento da necessidade calórica e de nutrientes específicos que ocorre nos períodos de atividade da doença.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Unitermos:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> Estado nutricional. Artrite reumatóide juvenil.</span></span></p><p style="font-size: 13px; "><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: small;"><span class="Apple-style-span" style="font-family: verdana, arial; font-size: 14px; "></span></span></span></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">I</span><small><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">NTRODUÇÃO</span></small></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Doenças inflamatórias, tais como a artrite reumatóide juvenil (ARJ), apresentam envolvimento multiorgânico e freqüentemente são acompanhadas por implicações nutricionais, que podem causar comprometimento do estado nutricional</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A importância do estado nutricional de pacientes com artrite reumatóide foi relatada por Alarcon et al</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> e o seu comprometimento parece estar associado a maior atividade da doença, tanto na artrite reumatóide</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> quanto na ARJ</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">; tendo sido observada a recuperação do peso corporal nos períodos de remissão da doença.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O retardo do crescimento, conseqüência comum da ARJ, foi primeiramente observado por Still</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">5</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, em 1887, e posteriormente por diversos autores</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">6,7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, sendo possível a sua prevenção por meio de suplementação dietética</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Além de serem poucos os trabalhos que avaliam a ingestão dietética por pacientes com ARJ, os seus resultados são divergentes quanto à associação negativa entre atividade da doença e ingestão de nutrientes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">4,9,10</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Considerando que, principalmente na vigência de doença inflamatória, é de grande importância um estado nutricional que propicie crescimento adequado, objetivou-se avaliar a ingestão dietética e a antropometria em crianças e adolescentes com ARJ.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">M</span><small><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ÉTODOS</span></small></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Foi realizado estudo transversal com 41 pacientes com ARJ, 21 do sexo feminino, com média de idade de 11 anos (variação de 3,3 a 17,8 anos) do Ambulatório de Reumatologia Pediátrica da Universidade Federal de São Paulo. O diagnóstico de ARJ foi baseado nos critérios do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">American College of Rheumatology</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A doença foi considerada em atividade sempre que houvesse pelo menos uma articulação inflamada e alteração na velocidade de hemossedimentação. A duração da doença foi calculada em meses. A terapia com corticoesteróide consistiu na administração de prednisona, em doses que variaram de 4-12,5 mg/dia, tendo sido considerados os pacientes com e sem o uso presente desse tratamento.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Os pacientes foram divididos, de acordo com o número de articulações acometidas, em dois grupos: pauciarticular (</span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><</span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> 4 articulações) e poliarticular (</span><u><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">></span></u><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> 5 articulações). O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo/Hospital São Paulo, tendo sido necessário o prévio consentimento por escrito dos pais ou responsáveis.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Avaliação dietética</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Foi utilizado o método de Registro Alimentar</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">12</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> por quatro dias consecutivos, sendo um de final de semana. A ingestão calórica e de macronutrientes foi calculada utilizando o software Virtual Nutri</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, validado e padronizado. A ingestão calórica calculada foi comparada com a </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Recommended Dietary Allowances</span></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> -RDA</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, sendo expressa em percentual do recomendado para a idade, de tal forma que indivíduos de idades diferentes puderam ser comparados. Considerou-se adequado para as calorias provenientes de carboidratos o valor de 50% a 60%, entre 10% e 15% para os de proteínas e de 25% a 30% para as de lipídios</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Avaliação antropométrica</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O peso foi aferido em balança Filizola com graduação de 10 gramas, com os pacientes descalços e usando somente roupas íntimas. A estatura foi mensurada com estadiômetro de madeira.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Utilizou-se a relação estatura para a idade (E/I) que é o critério padronizado para os casos em que crianças e adolescentes apresentam algum fator condicionante à falência ou retardo no crescimento (WHO, 1995)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> e o escore Z, que considera como padrão de referência o do </span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">National Center of Health Statistics</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">17</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></i></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Os resultados do Índice de Massa Corporal (IMC) foram comparados com os valores de referência de Hammer et al</span><i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></i><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">18</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, os quais são apresentados por percentis de acordo com a idade e o sexo e a classificação do estado nutricional, de acordo com a WHO</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, que considera magreza os valores abaixo do percentil 5; eutrofia entre os percentis 5 e 90 e obesidade os acima do percentil 90.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Análise estatística</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Utilizou-se o teste t de student para amostras independentes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">19</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> para a comparação dos valores médios da ingestão dietética entre os grupos pauci e poliarticular, adotando-se </span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span><i><u><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><</span></u></i><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> 0,05.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">R</span><small><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ESULTADOS</span></small></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As características clínicas dos 41 indivíduos estão na </span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000200038&lng=pt&nrm=iso#tabela1"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tabela 1</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Apresentaram a doença em atividade 8/19 pacientes do tipo pauciarticular e 13/22 do tipo poliarticular. Deste último grupo, oito pacientes faziam uso de corticoterapia.</span></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="tabela1"></a></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v49n2/16214t1.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A comparação da ingestão dietética entre os pacientes dos grupos pauci e poliarticular (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000200038&lng=pt&nrm=iso#tabela2"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tabela 2</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">) não mostrou diferença significante para os valores médios de calorias (p=0,501), carboidratos (p=0,072), proteínas (p=0,278) e de lipídios (p=0,072). Entretanto, notou-se tendência de valores menores de carboidratos e de valores maiores de lipídios no grupo pauci em relação ao poliarticular, e em ambos os grupos grande variação dos valores encontrados. Apesar do percentual protéico estar, em média, dentro dos valores normais (10% a 15% da dieta), observou-se baixa ingestão em dois pacientes do grupo pauci (7,11% e 9,70%) e em quatro pacientes do grupo poliarticular (de 4,74% a 9,33%). A alta ingestão de proteínas foi observada em oito pacientes de cada grupo, sendo a variação de 20,99% a 36,52% no grupo pauci e de 17,75% a 27,85% no poliarticular.</span></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="tabela2"></a></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v49n2/16214t2.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A maioria dos pacientes de cada grupo apresentou estatura considerada normal para a idade. Entretanto, cabe destacar que seis dos 22 pacientes do grupo poliarticular apresentaram baixa estatura, já no grupo pauciarticular esta condição foi menos presente, em dois dos 19 pacientes estudados. A maioria dos pacientes também apresentou IMC considerado normal. Contudo, o estado de magreza foi verificado em sete pacientes e o estado de obesidade em dois pacientes do grupo poliarticular (</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302003000200038&lng=pt&nrm=iso#tabela3"><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Tabela 3</span></span></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">).</span></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><a name="tabela3"></a></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><img src="http://www.scielo.br/img/revistas/ramb/v49n2/16214t3.gif" style="border-top-width: 0px; border-right-width: 0px; border-bottom-width: 0px; border-left-width: 0px; border-style: initial; border-color: initial; " /></span></p><p align="center"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">D</span><small><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ISCUSSÃO</span></small></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Não houve diferença entre os pacientes dos grupos pauci e poliarticular quanto à média de ingestão diária de calorias, em concordância com resultados anteriores</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">4,9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, e quanto ao percentual de carboidratos, proteínas e lipídios da dieta. Embora a composição da dieta tenha se apresentado dentro dos limites preconizados, o valor calórico total se mostrou abaixo do recomendado, sendo 79,26% para o grupo pauciarticular e 83,33% para o poliarticular. Como os pacientes pertenciam a famílias de baixa renda, visto as peculiaridades do local onde foi desenvolvido este estudo, esse resultado, por um lado, pode ser consequência do padrão dietético de crianças e adolescentes de baixo nível econômico do nosso meio</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">20,21</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Por outro lado, esta menor ingestão pode ter sido agravada por diversos fatores peculiares da ARJ</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, como a anorexia persistente (14 pacientes com o tipo poliarticular e dois pacientes com o tipo pauciarticular), a utilização de medicamentos, especialmente os antiinflamatórios não hormonais (13 pacientes com o tipo poli e oito com o pauciarticular), as dificuldades mecânicas relacionadas principalmente com o comprometimento da articulação têmporo-mandibular (12 pacientes com o tipo poliarticular).</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Sabe-se que em doenças inflamatórias crônicas, em função da atividade da doença, podem ocorrer, além da diminuição na absorção de nutrientes e/ou utilização alterada destes nutrientes pelo organismo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, aumento das necessidades calóricas ou de nutrientes específicos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2,8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, cuja magnitude ainda não foi determinada, mas que deve suprir os efeitos do hipercatabolismo e o custo nutricional do crescimento. Em conseqüência, trabalhos anteriores, assim como este, tiveram que comparar a ingestão dietética por pacientes com ARJ às recomendações nutricionais para indivíduos saudáveis. Assim sendo, pode-se deduzir que o déficit calórico observado, na realidade, pode ser maior em função do aumento da sua necessidade nesses pacientes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Um dos nutrientes cuja necessidade pode estar aumentada na fase de atividade da doença é a proteína, devido ao aumento da proteólise muscular e da excreção urinária de nitrogênio</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">23,24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Sabe-se que qualquer condição clínica que possa repercutir em depleção protéica requer intervenção dietética</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, prioritariamente nos períodos de rápido crescimento. Porém, em função da baixa ingestão calórica, o excesso de proteínas observado em 16 dos 41 pacientes estudados pode ter sido desviado para função energética, uma vez que o nitrogênio para ser incorporado aos tecidos e desempenhar função plástica requer quantidade adequada de calorias</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">14</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A baixa estatura e a obesidade observadas em alguns pacientes, especialmente do grupo poliarticular, confirmam o padrão de crescimento de indivíduos com ARJ. Nos períodos de atividade da doença, eles apresentam estatura cerca de 10% abaixo do normal, a qual poderá retomar a normalidade no período de remissão, dentro de 2 a 3 anos, caso a fusão epifisária não tenha ocorrido</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Confirmam também resultados de comprometimento da estatura e aumento de peso corporal com o uso de corticosteróides</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">25,26</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Em contrapartida, houve pacientes com IMC abaixo do normal. Sabe-se que o processo inflamatório crônico associado à desnutrição altera a composição corporal durante a perda de peso</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">27</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, sendo 50% correspondente à massa magra, tanto a muscular esquelética quanto a visceral</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">28</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O comprometimento nutricional de pacientes com ARJ que foi observado há mais de 100 anos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">5</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> continua ocorrendo, em que pese os avanços terapêuticos. É um problema que pode afetar o crescimento assim como a maturação física, o desenvolvimento mental e emocional e o nível funcional; devendo, pois, ser monitorado precoce e regularmente ao longo do curso da doença.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">C</span><small><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">ONCLUSÕES</span></small></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes com ARJ, especialmente do grupo poliarticular, podem apresentar comprometimento do estado nutricional e do crescimento. Embora a influência da inflamação nesses achados ainda não esteja completamente entendida, os autores acreditam que a ingestão dietética inadequada e o aumento da necessidade calórica e de nutrientes específicos possam contribuir para os resultados encontrados. Mais pesquisas nas áreas de nutrição e crescimento em pacientes com ARJ são necessárias para melhor entender esses problemas possibilitando abordagens adequadas para corrigilos.</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></p></span></span><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"></span></b></span><b><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana, Arial, Helvetica-Normal, sans-serif;"></span><p></p></b></span></div><div class="index,pt"></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0tag:blogger.com,1999:blog-7282157004694106701.post-3833959842249826532009-12-24T15:10:00.002-08:002009-12-24T15:12:37.591-08:00<span class="Apple-style-span" style=" ;font-family:verdana, arial;font-size:14px;"><h2 style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Revista da Associação Médica Brasileira</span></h2><h2 id="printISSN" style="font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-bottom: 0px; margin-left: 0px; font-size:12px;"><span xmlns=""><em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">versão impressa</span></em><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> ISSN </span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">0104-4230</span></h2><h3 face="times"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rev. Assoc. Med. Bras. v.53 n.5 São Paulo set./out. 2007</span></h3><div><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Artrite reumatóide e aterosclerose</span></b></span></p><p> <span class="Apple-style-span" style=" font-weight: bold; font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Claiton Viegas Brenol</span><a href="http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302007000500026&lng=pt&nrm=iso#nt"><sup><span class="Apple-style-span" style="color:#000000;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">*</span></span></sup></a><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">; Odirlei André Monticielo;</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Ricardo Machado Xavier;</span><sub><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> </span></sub><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">João Carlos Tavares Brenol</span></span></p><p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"><span class="Apple-style-span" style=" font-weight: normal; font-family:verdana, arial;"></span></span></b></span></p><span class="Apple-style-span" style="font-family:Verdana;"><b><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">RESUMO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória de etiologia auto-imune, caracterizada por sinovite crônica, simétrica e erosiva, principalmente de pequenas articulações. Associa-se ao aumento da prevalência de doença arterial coronariana, com alta mortalidade cardiovascular. Isto se deve a um processo de aterogênese acelerada, que não é explicado somente pela presença dos tradicionais fatores de risco como tabagismo, hipercolesterolemia, idade, diabetes melito e hipertensão arterial sistêmica. Níveis elevados de velocidade de sedimentação globular e proteína C reativa se correlacionam diretamente com o aumento de eventos cardiovasculares. Citocinas pró-inflamatórias contribuem com a disfunção endotelial, resistência insulínica, dislipidemia, efeitos pró-trombóticos e estresse oxidativo, que são fundamentais para o processo aterogênico. O conhecimento atual da etiopatogênese da aterosclerose na AR permite identificar fatores de risco implicados no processo aterosclerótico que podem ser melhor controlados, o que poderia resultar na diminuição do surgimento e na desaceleração deste processo e conseqüente redução da morbidade e mortalidade associadas à doença cardiovascular.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Unitermos: </span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Artrite reumatóide. Aterosclerose. Fatores de risco</span></span></p><hr noshade="" style="font-size:78%;"><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">SUMMARY</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Rheumatoid arthritis is a systemic inflammatory autoimmune disease characterized by symmetric, erosive and chronic synovitis, especially of minor joints. It is associated with increased prevalence of cardiovascular disease and with high mortality. This occurs because of an accelerated atherogenic process, explained by traditional cardiovascular risk factors such as smoking, hypercholesterolemia, age, diabetes mellitus and systemic arterial hypertension. High levels of hemosedimentation velocity and C-reactive protein are directly correlated with increased cardiovascular events. Pro-inflammatory cytokines contribute with endothelial dysfunction, insulin resistance, dyslipidemia, prothrombotic effects and oxidative stress that are at the basis of the atherogenic process. Recent information about atherosclerosis in rheumatoid arthritis allows for identification of the risk factors involved in atherosclerosis that can be best controlled. This could result in a reduced manifestation of the process and its cutback, with consequent decrease of mortality and morbidity related to rheumatoid arthritis.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Key words:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> Rheumatoid arthritis. Atherosclerosis. Risk factors.</span></span></p><hr noshade="" size="1"><p> </p><p> </p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">INTRODUÇÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica inflamatória de etiologia auto-imune. Caracteriza-se basicamente por sinovite crônica, simétrica e erosiva, preferencialmente de articulações periféricas, e a maioria dos pacientes apresenta fator reumatóide positivo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">1</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Tem prevalência de, aproximadamente, 1% na população brasileira, similar à literatura mundial, e predominante no sexo feminino, com tendência a surgir após à quarta década de vida, com pico de incidência na quinta década. A AR é uma doença muito heterogênea em termos de gravidade e ritmo de progressão da inflamação articular, presença de manifestações extra-articulares e de resposta ao tratamento farmacológico. Seu diagnóstico é realizado por meio da associação de manifestações clínicas, radiológicas e laboratoriais.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Existe definido aumento da prevalência de doença arterial coronariana com alta mortalidade cardiovascular em pacientes com AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2, 3</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Este aumento no risco de doença cardiovascular (DCV) é conseqüência da aterosclerose acelerada vista nestes pacientes, o que está sendo alvo de investigação</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">4</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Isto ocorre concomitante aos clássicos fatores de risco já descritos como tabagismo, hipercolesterolemia, idade, diabetes melito (DM) e hipertensão arterial sistêmica (HAS)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">5</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Componente inflamatório relacionado à própria doença de base, caracterizado por infiltrado na camada intimal das artérias por monócitos ativados e células T e produção aumentada de citocinas pró-inflamatórias, assim como a presença de auto-anticorpos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">6</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O objetivo deste estudo é revisar os mecanismos etiopatogênicos da AR e os fatores implicados no desenvolvimento de aterosclerose nos pacientes com AR, avaliando os efeitos deste fenômeno na morbidade e mortalidade destes pacientes.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Fisiopatogênese da artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O evento inicial da doença é o processo inflamatório principiado na membrana sinovial com infiltrado de linfócitos e macrófagos. Este pode adquirir uma estrutura similar ao de tecidos linfóides terciários, com predomínio de linfócitos T CD4+. A hiperplasia das células sinoviais, o infiltrado linfocítico e a neoangiogênese levam à formação do "pannus" (tecido sinovial proliferado), que atinge o osso subcondral e, em seguida, a cartilagem articular, com destruição progressiva</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">7</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. As perdas focais de osso marginal e subcondral contribuem decisivamente para a morbidade da doença. Estudos em tecidos humanos e provenientes de modelos animais apontam o osteoclasto como a principal célula envolvida neste processo. A ativação e o recrutamento de tais células são influenciados por citocinas e mediadores inflamatórios. Apesar da identificação de mais de 100 diferentes tipos de citocinas, quimiocinas e outros fatores envolvidos na patogênese da AR, o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> tumoral necrosis factor) continua ocupando lugar de destaque na doença erosiva da articulação por meio da ativação dos osteoclastos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">8</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A produção de citocinas, predominantemente as pró-inflamatórias, tem papel fundamental na iniciação e perpetuação da inflamação crônica na membrana sinovial. A resposta T auxiliar do tipo 1 gera a produção de interferon-gama (IFN-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">g</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">), que estimula a liberação de TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, interleucina-1 beta (IL-1</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">b</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">) e metaloproteinases pelos macrófagos e fibroblastos sinoviais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">9</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">As funções desempenhadas pelos linfócitos B têm sido reconhecidas como significativas na patogênese da AR. A migração de células T e B com formação de agregados com estrutura de folículos terciários, a expressão de moléculas co-estimulatórias (CD 154) e a produção aumentada de interleucina 6 (IL-6) e interleucina 10 (IL-10), que estimulam linfócitos B, são indicadores da hiperatividade destas células na doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">10</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Radicais reativos de oxigênio e nitrogênio também têm papel na patogênese da AR. Radicais reativos de oxigênio, como o superóxido, peróxido de hidrogênio, radicais hidroxila e ácido hipocloroso, bem como radicais reativos de nitrogênio, como óxido nítrico e peroxinitrito, contribuem significativamente para o dano tecidual</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">11</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Sobrevida na artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes com AR apresentam taxas aumentadas de mortalidade, em comparação à população em geral. Estudo americano demonstrou uma razão de mortalidade padronizada de 1,27 (95% CI 1,13-1,41)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">12</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Pacientes portadores de AR têm uma sobrevida menor do que a população em geral. A expectativa de vida pode cair de três a dez anos, dependendo da gravidade e da idade de início da doença</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">13</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. As causas de morte descritas com maior freqüência são DCV e cerebrovascular, infecções, doenças linfoproliferativas e complicações gastrintestinais e relacionadas à AR. Dentre os fatores predititivos de mortalidade, estão inclusos idade avançada, incapacidade funcional, número de articulações acometidas, fator reumatóide positivo, nódulos reumatóides e velocidade de sedimentação globular (VSG) elevada</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">14,15</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Aterosclerose na artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A principal causa de morte em pacientes com AR é a DCV. A mortalidade por DCV é maior na AR, em comparação com a população em geral</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O risco de morte por DCV é duas vezes maior nos portadores de AR, em comparação com controles da mesma faixa etária</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">16</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em 2001, del Rincon et al. publicaram o primeiro estudo que avaliou risco cardiovascular em pacientes com AR, tanto para eventos fatais, quanto para não-fatais. A incidência aumentada de eventos cardiovasculares na AR ocorreu independentemente dos fatores de risco tradicionais, sugerindo que mecanismos adicionais podem ser responsáveis pela DCV na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">17</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em 2002, Goodson et al. publicaram o primeiro estudo demonstrando aumento das taxas de mortalidade por DCV nos anos iniciais de apresentação de poliartrite inflamatória com fator reumatóide positivo</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em 2003, Solomon et al. estudaram um subgrupo de 527 mulheres, com diagnóstico de AR, que pertenciam ao Nurse's Health Study, uma coorte prospectiva que acompanhou mais de cem mil mulheres. Foram encontradas incidências de infarto do miocárdio e acidente cerebrovascular fatal e não-fatal significativamente maiores entre as pacientes com AR (272 versus 96 para cada cem mil pessoas por ano, com risco relativo de 3,1). Este aumento foi encontrado em pacientes cuja duração média da doença era de dez anos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">18</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Os mesmos autores, no ano de 2006, encontraram aumento de DCV em pacientes com AR, em estudo com mais de 20 mil jovens adultos canadenses</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">19</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A AR foi fator de risco independente para aumento da espessura das camadas íntima e média das artérias carótidas comuns e femorais, que se correlacionou com gravidade e cronicidade da doença reumatológica</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">20, 21</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A espessura das camadas íntima e média das artérias carótidas comuns têm correlação direta com a presença de doença coronariana</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">22</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes portadores de angina instável apresentam níveis aumentados da linhagem de células T CD4+CD28-, o que não foi verificado em portadores de angina estável</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">23</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Esta subpopulação de linfócitos T foi originalmente descrita em pacientes com AR e associada à presença de doença extra-articular, especialmente vasculite</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">24</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O achado foi confirmado em trabalho conduzido com pacientes portadores de AR e doença coronariana recente, no qual foi verificado também um risco aumentado para doença coronariana em múltiplos vasos nestes pacientes</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">25</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Contudo, vasculite reumatóide não parece ser o fator desencadeante da vasculopatia nos pacientes com AR, devido à raridade desta manifestação e ao fato de dificilmente comprometer o leito vascular coronariano isoladamente.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes com AR têm, significativamente, menos sintomas relacionados à DCV, principalmente angina, sendo mais propensos a desenvolverem infarto do miocárdio silencioso. Isto poderia estar relacionado à menor mobilidade, devido à doença articular, vista nestes pacientes, o que não permitiria ao paciente realizar esforço que desencadeasse angina. O uso crônico de medicações, como antiinflamatórios não hormonais e glicocorticóides, poderia contribuir alterando a percepção de dor. O aumento do risco de DCV em pacientes com AR pode também preceder o surgimento e o diagnóstico da AR, como visto pelo trabalho publicado por Maradit-Kremers et al., em 2005</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">26</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Fatores adicionais também poderiam ter importância no processo de aterogênese visto na AR. Um exemplo é o sedentarismo e a inatividade física, observada freqüentemente nos pacientes com AR. Sintomas de natureza musculoesquelética determinam diminuição da realização de exercícios físicos por estes pacientes. Estudo conduzido por Eurenius et al. confirmou que pacientes com AR exercitam-se menos do que o recomendado pelos programas de saúde pública</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">27</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Fatores de risco cardiovasculares convencionais na artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Como a importância da DCV na AR foi apenas recentemente reconhecida, poucos estudos para avaliação de freqüência de fatores de risco foram realizados, e os resultados são controversos.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O tabagismo foi mais prevalente em pacientes com AR que nos controles, em dois estudos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">28, 29</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Numa coorte do norte da Suécia, os autores não observaram correlação entre eventos cardiovasculares (ECV) e tabagismo na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">30</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Já Wolfe et al. constataram um risco maior de DCV, que se correlacionou com o número de carteiras fumadas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">31</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Corroborando os resultados deste estudo, foi constatado um aumento da prevalência e severidade de calcificações coronarianas em pacientes com AR, que se correlacionou levemente com o tabagismo (RC 1.02 p=0.04)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">32</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Em apenas um estudo o tabagismo não foi mais prevalente em pacientes com AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">33</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, porém Godsson et al. mostraram, em recente estudo caso-controle prospectivo, que o tabagismo aumenta o risco de DCV antes do surgimento de poliartrite inflamatória soropositiva</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">34</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Pacientes com AR têm índices de massa corporal mais elevados do que os controles na população em geral, segundo alguns estudos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">29</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Porém, os pacientes com doença em atividade têm índices de massa corporal menores</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">35</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Kremers et al. evidenciaram que baixos índices de massa corporal correlacionaram-se com o aumento da mortalidade cardiovascular em pacientes com AR, após ajuste de outros fatores de risco para DCV </span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">26</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> .</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Hipertensão arterial sistêmica também parece ser mais comum em pacientes com AR. No estudo conduzido por del Rincon et al., a pressão arterial foi maior nos pacientes com AR do que nos controles</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">17</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Também existem evidências que mostram que a inflamação crônica, com liberação de grande quantidade de mediadores inflamatórios, poderia contribuir para a maior prevalência de HAS, com conseqüente aumento do risco para DCV</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">36</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Alguns estudos investigaram os níveis de lipídios na AR, e os resultados são controversos. Sabe-se que altos níveis de colesterol LDL e baixos níveis de colesterol HDL são fatores de risco importantes para a aterosclerose e o desenvolvimento de DCV. Svenson et al. encontraram níveis menores de colesterol total, LDL, VLDL e HDL, em pacientes com AR e espondiloartropatias sem tratamento, em comparação com controles saudáveis. Tais níveis foram diretamente correlacionados com a atividade inflamatória</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">37</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Paradoxalmente, vários autores têm evidenciado um modelo de dislipidemia para pacientes com AR, caracterizado por baixos níveis de colesterol total, com baixos níveis de colesterol HDL e altos níveis de colesterol LDL</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">38</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Também foram observados níveis maiores de colesterol total, colesterol LDL e lipoproteína (a) em mulheres portadoras de AR, em comparação com mulheres hígidas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">39</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Outros autores também encontraram níveis aumentados de lipoproteína (a) na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">40, 41</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. De acordo com observações anteriores, Dursunoglu et al. demonstraram uma correlação positiva entre níveis séricos de proteína C reativa (PCR) e níveis de lipoproteína (a), enquanto a correlação com níveis de colesterol HDL foi negativa (r=0.83 and P<0.0001, r="-0.49"></span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">42</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Quanto à avaliação de associação do DM com AR, em 1.460 portadores de AR, a prevalência de DM não foi diferente da população em geral</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">43</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Porém, a inflamação crônica observada nos pacientes com AR pode desencadear um estado de resistência à insulina e prejudicar a função das células beta pancreáticas</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">38</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, levando a alterações metabólicas que determinam maior risco de DCV, como é observado nos pacientes com DM. O TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> é um importante mediador da resistência à insulina em obesos e diabéticos por impedir a captação de glicose pelo músculo esquelético</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">44</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O tratamento com anticorpos monoclonais que bloqueiam o TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> têm diminuído o estado de resistência à insulina</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">45</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">A presença de auto-anticorpos IgG contra LDL-oxidada tem sido constatada na AR. Ela se correlacionou ao grau de aterosclerose nas carótidas de pacientes com AR e sua presença ocorreu independente de fatores de risco para DCV</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">46</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Fatores de risco cardiovasculares próprios da artrite reumatóide</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Com base nos dados disponíveis, não é possível explicar o excesso de risco cardiovascular em portadores de AR por meio dos fatores de risco convencionais</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">17,38</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A seguir, são enumerados alguns fatores de risco cardiovasculares inerentes ao curso da artrite e ao seu manejo terapêutico.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Alguns estudos têm evidenciado a associação de glicocorticóide com DCV e mortalidade</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">47, 48</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O mecanismo exato pelo o qual a prednisona poderia afetar as coronárias permanece incerto. Sabe-se que pode aumentar o colesterol ou os triglicerídeos de modo dose-dependente</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">49</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, causar hipertensão por retenção de sal e água e levar à intolerância aos carboidratos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">50</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Outros pesquisadores não constataram uma associação direta entre o uso de glicocorticóide e a mortalidade por DCV</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">30, 51</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. O aumento da espessura da parede de artérias carótidas comuns e femorais não foi mais significativo em pacientes com AR em uso de antiinflamatórios, glicocorticóides ou metotrexato (MTX)</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">52</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O uso de MTX também pode contribuir com risco cardiovascular pelo potencial de induzir hiperhomocisteinemia</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">52, 53</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A hiperhomocisteinemia tem sido considerada fator de risco independente para DCV. Apresenta toxicidade direta sobre as células endoteliais, aumentando a oxidação do LDL, e tendo efeitos pró-trombóticos. Esta pode ser diminuída pelo uso concomitante de ácido fólico</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">54</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Apesar da observação, numa coorte de 1240 pacientes com AR foi verificado um benefício substancial na sobrevida dos usuários de MTX, principalmente em função da redução de eventos cardiovasculares</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">55</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. A sulfassalazina pode desempenhar o mesmo papel também pelo seus efeitos no metabolismo do folato</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">56</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Alguns autores mostraram associação entre níveis de homocisteína e inflamação, sendo que o uso de corticóide em doses altas reduziu os níveis plasmáticos de homocisteína</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> 57</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Outros marcadores pró-trombóticos também têm sido encontrados elevados, de forma significativa, em pacientes com AR. Dentre eles, já foram citados fibrinogênio, fator de Von Willebrand, D-dímeros da fibrina e fator ativador do plasminogênio tecidual</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">58</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Trombocitose e elevação de citocinas pró-trombóticas com IL-6 e TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> também foram descritas.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O componente inflamatório da aterosclerose apresenta algumas similaridades com o processo inflamatório da AR, como níveis elevados de PCR, citocinas e fibrinogênio. É possível que a inflamação sistêmica da AR acelere a aterosclerose</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">2</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Os níveis elevados de PCR aumentam o risco de evento cardiovascular</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">59, 60</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Além da PCR, outros marcadores da inflamação que se relacionam com evento cardiovascular incluem IL-6, moléculas intercelulares de adesão do tipo 1 solúveis, amilóde A e fibrinogênio</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">38, 61</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Níveis aumentados de VSG também têm se correlacionado com risco aumentado para doença aterosclerótica na AR</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">32, 62</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Em estudo de casos de AR e controles pareados por idade, sexo, raça, e fatores de risco para aterosclerose, no qual os pacientes foram submetidos a método de imagem ultra-sonográfico para avaliar risco aterosclerótico em carótidas e femorais, foi constatado um maior risco nos pacientes com doença de mais longa evolução</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">63</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Apesar de ser decisiva a presença de fatores de risco cardiovasculares próprios da AR, a coexistência destes com fatores tradicionais parece modificar o efeito de ambos. Ao medir a espessura das camadas íntima e média de carótidas de portadores de AR, autores verificaram uma significativa interação entre o número de fatores de risco cardiovasculares e VSG, sugerindo que o efeito da VSG variou conforme o número de fatores de risco. A gravidade das manifestações clínicas da AR foi mais relevante que os fatores de risco tradicionais no aumento da espessura das camadas arteriais de jovens, em comparação aos pacientes mais idosos</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">62</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">.</span></span></p><p> </p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">DISCUSSÃO E CONCLUSÃO</span></b></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O aumento da prevalência de DCV e a alta mortalidade cardiovascular em pacientes com AR não podem ser explicados, simplesmente, pela presença dos tradicionais fatores de risco para aterosclerose. A presença do processo inflamatório crônico resulta no surgimento precoce de aterosclerose nestes pacientes. Níveis de VSG e PCR se correlacionam diretamente com aumento de eventos cardiovasculares futuros. A presença das citocinas pró-inflamatórias, dentre elas especialmente o TNF-</span><span style="font-family:Symbol;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">a</span></span><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">, contribui para o surgimento da disfunção endotelial, resistência insulínica, dislipidemia, efeitos pró-trombóticos e estresse oxidativo, que são fundamentais como fatores pró-aterogênicos. Além disso, fatores de risco já conhecidos, como HAS, DM, obesidade, sedentarismo e tabagismo, quando somados à AR, resultam na aceleração do processo de aterogênese.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">O conhecimento atual da etiopatogênese da aterosclerose na AR permite identificar inúmeros fatores de risco implicados no processo aterosclerótico. A abordagem preventiva e terapêutica, para melhorar o controle destes fatores, surge como um desafio, podendo resultar na diminuição do surgimento e na desaceleração deste processo. Tal fato determinaria a redução da morbidade e mortalidade cardiovascular, permitindo maior sobrevida para pacientes com AR. Um exemplo seria a intensificação do tratamento da dislipidemia, da HAS e do DM, além do estímulo à cessação do tabagismo e à manutenção de um programa de exercícios físicos regulares. Concomitante, haveria preocupação maior com o melhor controle do processo inflamatório da doença de base, o que tradicionalmente é feito com o emprego de antiinflamatórios não hormonais, glicocorticóides e drogas modificadoras da progressão da AR, como antimaláricos, sulfassalazina, metotrexato e leflunomida. Além disso, nos últimos anos tem surgido evidência científica consistente do efeito das drogas biológicas, dentre elas o infliximabe, o etanercepte, o adalimumabe e o rituximabe, no efetivo controle da atividade inflamatória da AR, e muito promissoras no sentido de diminuir os fatores relacionados com o surgimento a progressão da aterosclerose</span><sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">64-68</span></sup><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">. Porém, ainda existem muitas dúvidas a serem esclarecidas, principalmente no campo das complexas inter-relações entre mediadores inflamatórios e aterogênese, assim como na identificação de ferramentas que permitam a detecção precoce das alterações pró-aterogêncas vistas nos pacientes com AR.</span></span></p><p><span style="font-family:Verdana;"><b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">Conflito de interesse:</span></b><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;"> não há.</span></span></p></b></span><p></p></div><h4 id="doi" style="margin-bottom: 0px; font-weight: normal; margin-top: 0px; margin-right: 0px; margin-left: 0px; "><span class="Apple-style-span" style="font-size: medium;">doi: 10.1590/S0104-42302007000500026 </span></h4><div><br /></div><div class="index,pt"></div></span>JOSÉhttp://www.blogger.com/profile/06939487065100261152noreply@blogger.com0